今年国务院决定整顿和规范市场经济秩序，成立了全国整顿规范市场经济领导小组，李岚清副总理任组长。
在整顿市场经济秩序工作中，整顿商品交易市场、整顿批发市场是重点之一。
今年五月我们去美国考察，李副总理在考察报告上做了长篇批示，其中有一段谈到了整顿市场经济秩序。
大意是我们有些领导同志误认为搞市场经济就是办那种集市贸易式的各种各样的市场，结果不少市场成了假冒伪劣商品的集散地，逃税漏税的特区，有些甚至成了藏污纳垢的庇护所。
这个意思他后来讲了多次，各报也都登了。
我体会，讲话虽然有些尖锐，但非常深刻，值得深思。
李副总理在看了东北一家汽配件批发市场的整顿情况后，给国家经贸委主任写了很长一段批示，大意是我未去过，不了解汽配市场是一种什么经营模式。
不管具体是什么形式，都不应是靠出租摊位，由商贩来经营的方式。
汽车配件必须有严格的质量标准和市场准人;要有品牌的信誉和保证;要有严格的质量检验认证，要有配送现代化流通方式;要与大汽车制造集团的连锁销售和售后服务维修保养体系相结合;要有高的纳税和金融信用保证等等。
这种商品不能再搞集市贸易了。
这段话不单指出了生产资料交易批发市场存在的弊端，而且指出了规范、提高的思路。
从今年整顿市场经济秩序以来，确实从各种批发市场、商品交易市场中慕露出很多问题。
李副总理说的逃税漏税的特区，意思是，逃税漏税的行为在这种地方是得到保护的，或说是合法的。
在主管国内贸易部工作期间，李副总理在兰州视察时发现批发市场交易额和纳税额严重不成比例，纳税额太低，有些经营者根本没有帐等问题。
这个问题的根源，我认为在于我国的批发市场实行的包税制定时定额纳税。
按现行的税收政策，如果商品在商场里卖，增值税的75属于中央，上缴国库，只有25留给地方。
而这些批发市场的税收和管理费都归了地方，所以地方对建批发市场比较有积极性与税制有关。
批发市场的存在，使一般商业企业处于不平等的境地，引发一系列问题。
因此，对批发市场这一形式确实应该进行一些反思。
如何整顿发展批发市场我认为应从几方面着手第一，要分类处理。
国务院领导多次讲过，指出批发市场的问题，并不是说买把它们都关闭了。
批发市场的存在有它的需要和背景，但作为各级领导同志要有清醒的认识，这不是现代流通的发展方向，而只是一种过渡，是目前暂时出现的经济现象。
我们批发市场总裁们也要头脑清醒，要考虑如何不断改造、提升和完善。
在农副产品市场方面，国外有比较成功的先例。
农产品和其它产品不一样，它受季节的影响大，消费是刚性的，菜、肉类产品人不吃不行，而且生产周期很长，价格发生波动是正常的。
为了适应这种特点，通过批发市场进行大宗交易比较合理。
但是工业品就不太一样了。
今后农副产品批发市场还要继续办，当然也要规范，搞标准化，搞拍卖，不断提高。
作为工业品市场就应当认真考虑今后如何发展。
第二，要整顿商品交易市场的税收秋序，完善枕收征管制度。
尽管出现逃税漏税现象和我们国家的税收制度有关系，还是应该尽可能严格规范税收秩序，不能虚报，多卖少报税，不开发票是不行的。
国务院发过一个文件，要求各类商品市场要建账，但由于各方面条件限制一直没有实施。
今年整顿规范市场经济秩序的重点任务，一个是打假，一个是整顿文化市场，一个整顿建筑市场秩序，再一个就是整顿税收秩序。
在整顿税收秩序中，税收部门也出台一些具体要求，包括对各种商品交易的收税进行整顿。
第三，要大力发展连锁经营等新型营悄方式和流通组织形式。
批发市场本身搞连锁不太好搞，但可以把一些大的连锁经营企业引进到批发市场中来，这是完全可以做到的。
比如李副总理谈到要把大的汽车生产制造集团引人汽配城中;比如我们钢材市场能不能让一些大的钢材生产企业、销售公司直接在市场设点，这样利于提高市场规范化和知名度，消费者也会比较满意。
另外，对一些小业主，也应该鼓励他们成立购销联合体，不要分散采购。
这样集中采购，既可以保证质量，也可以降低成本。
第四，要结合城市建设改造，调整压缩现有的商品交易市场。
从总量上讲，我们国家的批发市场从全国来说已经不少了，当然西部的局部地区可能较少，在有些地方有场无市现象已经出现，怎么办呢?要结合城市规划进行调整。
当前，很多城市都在进行规划改造，可以抓住这一时机规划批发市场。
前不久，国家经贸委发了一个文件，要求各大城市制定商业设施的网点规划，规划的对象是大型商业设施，包括大的百货商店、大的仓储商场，也包括大的批发市场。
这是为了有序发展，避免过度竞争，同时也是为了应对人世的挑战。
因为加人世贸组织之后，对外资不能再说我不批不让你建。
但是。
通过城市规划加以控制，是符合国际惯例的，也有利于在加人世贸组织以后缓解外资进人的冲击。
前不久，重庆市就对建材市场专门作了规划，其中包括数量限制、地区限制，这非常好。
城市网点规划，可以是全市的，也可以是局部的，可以是含多种业态的，也可以主要是一种业态的。
杭州市规定，大型仓储市场在有的区域就不再发展，因为已经够了，而有的区域如城乡结合部就可以发展。
上海市也规定，在内环线以内，不准再建5000平方米以上的商场，要建必须经市商委批准。
这种规划可以有效地起到保护我们民族商业的作用。
规划也是整顿和调整现有商品交易市场的很有效的方式，也有利于改善我们的生活质量和城市环境。
在市中心搞批发市场，乱哄哄的肯定不行。
上海南京路上有个商场因经营困难改成批发市场，改了以后租金很快上去了，很多人去租，但是造成很多人扛着大包小包甚至麻袋在南京路上窜，严重妨碍市容景观，因此被市政府坚决关闭。
因此，结合城市建设改造，作为主管部门要计划调整市场布局，有利于减少有场无市的现象。
第五，要严厉打击欺行霸市的不法行为。
国务院今年4月1日全国社会治安工作会议和整顿市场经济秩序工作会议一起开，我认为中央非常英明。
从整顿秩序可以看出，秩序混乱同黑势力的活动往往有密切的联系。
全国有不少商品交易批发市场中都发现带有一些黑社会性质的团伙，欺行霸市，操纵市场，强买强卖，收取保护费等。
甚至还有武装押运贩卖注水猪肉的现象，对经营者和消费者构成了严重威胁。
要结合整顿社会治安和整顿市场经济秩序的专项斗争依法严惩那些犯罪分子，维护正常的经营秩序。
关于如何规范批发市场，我再补充几点一、从目前来说，我国的商品交易批发市场还会再存在一段时期，甚至可能不是很短的时期;但另一方面也应看到，这毕竟不是现代商业发展的方向。
而且随着我国经济的有序化很可能发生问题，比如税收秩序整顿好了，没有这么多优惠条件了，市场还能不能办下去。
照目前这种经济环境，这种市场还有一定生命力，但经济环境变了，可能会产生很大影响。
另一方面，市场自律很重要，如果假冒伪劣行为泛滥，政府不得不采取断然措施，市场很可能面临取缔。
对市场存在的问题，一方面要通过整顿，另一方面作为市场管理者一定要加强自律。
绝对不能急功近利，只图眼前利益。
如果改造调整得很好，可以很快渡过目前的暂时困难，更好地发展;如果整顿不好，很可能寿命会短。
因为工业品批发市场这种形式，在很多国家没有什么先例。
二、在这次整领市场经济秩序中，国务院领导同志对商品交易、批发市场给予了很大的关注。
但同时也反复讲，绝对不是要把所有的市场都关掉，只是希望政府的各级领导者、市场的管理者头脑更清醒些，不要把过渡的东西当成永恒的东西，不要把一些不是发展方向的作为方向去坚持，而是应当不断地完善。
最近，国务院领导同志反复讲，流通是中国经济发展的火车头，是现代经济的命脉和神经。
这些都是把流通地位提得很高的。
特别是在美国9事件发生后，国务院在研究今明两年经济形势也提出来下一步，我们在国际市场出口会遇到很大困难。
在这种情况下，扩大内需、发展流通，促进销售应当是坚定不移的方针。
朱总理甚至提出培育和保护内需。
这对我们流通行业来说是个好消息。
国家经贸委准备明年初召开一个推进流通现代化的工作会议，要把发展现代化流通作为整个流通工作的重点。
在这样的大环境里，我们应该把批发市场整顿好，使它能够不断提升档次，今后能有一个更好的发展。
三、整顿规范市场秋序是一个长期任务，贯穿整个十五期间，每年都有不同的重点。
今年的重点，除了前面提到的，还包括地方保护主义的问题。
9?11事件之后，中国有可能成为国际资金的投资重点。
如果我们市场环境不好，市场秩序不好，别人也不会来投资。
因此，明年整顿市场经济秩序仍然要保持很大力度。
而且还要研究一些深层次问题。
希望通过这次会议，我们市场的管理者、领导者能从自己这方面加以改进、提高、完善，经过各方面的努力，共同促进市场健康发展。
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。