中图分类号：R271.44 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0281-02 乳管瘘较常见，但易误诊。我们于2008～2010年诊治乳管瘘32例，报告如下。
1临床资料
女性病人32例，已婚31例，未婚1例。有生育史29例，未育3例。年龄22～58岁，25～35岁24例，占71.8%。病程6个月～13年，平均为2.5年。单纯瘘30例，复杂瘘2例（1例在单纯瘘发生6个月后形成，1例为同期形成）。发作间隔为0.5个月―7年，3～5个月27例，占65%。右乳18例，左乳15例，（其中1例为双侧瘘，右侧为复杂瘘）。乳头凹陷28例。单纯瘘全部行瘘管切开、剔除、搔爬I期缝合术，复杂瘘者加潜行搔爬、引流、换药而愈。7例住院，25例在门诊治疗。手术期间应用抗生素3～5天。病理检查均为非特异性炎症。
2病因和诊断
2.1病因
2.1.1解剖学因素输乳管以乳头为中心呈放射状排列，它们在乳头基底部呈壶腹样膨大，口径约5―6mm，称乳管窦Sinus lactiferi，又叫输乳囊，输乳管壶腹。窦的两端较窄，窦壁较薄，窦间组织较少。与腺小叶相比，输乳管窦血管网不如前者丰富。这些因素决定着窦内外一旦发生感染，窦壁易被侵蚀，破溃而形成瘘管，且炎症易扩散。正常乳晕有三种腺体，即汗腺、副乳腺和特殊皮脂腺，即乳晕腺，又称montgomerg腺。皮肤皱褶较多易引起感染。
2.1.2乳头畸形与乳管瘘的关系乳头畸形，如乳头内陷，开瓣状裂隙，皮褶增多，藏垢纳秽，细菌侵入乳管引起感染，成为发病的促进因素，高达92.3%。本组乳头内陷28例（87.5%），病前凹陷21例。由于慢性炎症，纤维组织收缩、牵拉致乳头凹陷、斜陷（病变侧内陷较著）。我们认为炎症发生与乳头凹陷可互为因果。
2.1.3炎症反复发作原因发生在乳管窦内外的感染，侵蚀乳管和皮肤，形成有两个开口的管道，类似肛瘘称为乳管瘘。当脓肿形成时可压瘪乳管窦远侧乳管，脓汁可不经乳头乳管流出。当脓肿破溃时，压力降低，乳管瘘孔重新开放，创面虽经换药，肉芽生长，表面结痂近似愈合。当人体抵抗力下降时，细菌可经乳头―乳管通道再次发生感染，如此时好时坏，反复发作有长达lo年不愈合者。所以有人称这种愈合为假性愈合。乳晕区脓肿为慢性复发性脓肿，而乳管破口对细菌感染起活瓣作用。
单纯性乳管瘘，其中一个瘘口都在乳晕区，临床上我们没有见到1例瘘口在乳晕区以外皮肤者。因为该区乳管较大，又靠近乳头，一旦乳管窦被侵蚀形成瘘孔，细菌可长驱直入。
2.2乳管瘘命名此病命名较乱，别名较多，如乳房瘘、乳瘘、乳晕瘘、乳晕炎、非泌乳腺脓肿、乳晕下慢性复发性脓肿。本病实质上为皮肤―乳管窦―乳头瘘，简称乳管瘘为妥。
2.3乳管瘘分类与病理我们将只有两个开口的乳管瘘称为单纯瘘。通常一个开口在乳晕，另一个开口在乳头。有三个开口为复杂瘘，第三个开口在乳晕区以外的皮肤上。本组单纯瘘30例占绝大多数。同一脓肿表面有时形成筛状多个孔隙，仍然列为单纯瘘。乳晕皮肤―乳管瘘口以及皮肤―乳晕（复杂瘘）之间瘘管，为炎性纤维组织管道，无上皮细胞，经适当处理后可以闭合。而乳管瘘至乳头表面管道（实为输乳管）亦为慢性炎症改变，有上皮细胞，不能自行愈合。基于这种解剖学及病理学上差异，为手术治疗提供了一定的理论依据。
2.4症状与诊断本病一般无全身症状。临床上分为急性发作期和慢性瘘管期。发作间歇长短不一，多有疲劳、紧张、感冒、局部不洁、损伤等因素，有的易在经期前发作。发作时局部红肿热痛，脓肿可自行破溃、形成溃疡、结痂，有的不形成脓肿，炎症几日后自行消退，等待下一次发作。经过几次发作，局部形成硬结，并可触及索条状肿物。
复杂瘘可在同期发生，亦可在单纯瘘发生数月至数年后形成，第二、三个瘘口之间的炎症病变可互相侵蚀，最后相互连通。其相应的皮肤略显凹陷，坚实发硬缺乏乳房固有的弹性。根据乳晕区反复发作脓肿、硬结、瘘口开口即可诊断。有困难时用细探针，硬膜外导管，细塑料管探查，或注入美蓝可帮助诊断。本病较常见，但误诊率高，来院前误诊率可达100%。这是由于对本病缺乏认识。本组初诊误诊4例，只当乳晕区一般炎症处理。随着对本病认识的提高，其余28例初诊时即获确诊。
3治疗及预后
急性发作期可酌情应用抗生素，局部行脓肿切开，创面换药，坏死组织较多时可略行搔爬清除促进炎症消退。慢性瘘管期，单纯性瘘行纤维性瘘管切除术。劈开乳头，行上皮性瘘管搔爬，彻底清除坏死组织，在新创面上缝合。30例31个瘘管经此处理全部治愈。对2例复杂瘘，为防止乳腺损伤太重，尤其在未婚育妇女，只切除相当单纯瘘部分，其余部分只作潜行彻底搔爬，不作大块组织切除、经引流换药而愈。
手术中将中号弯圆针尾端从乳头插入，经病变乳管从乳晕病灶穿出，或从相反方向插入，提起弯圆针，使瘘管组织紧张变薄，用刀切开再行瘘管剔除和搔爬。我们体会到弯圆针弧度与瘘管的弯曲度吻合，钝端又不易造成假道，且取材容易，使用方便。而一般探针太粗，磨平弯曲成角的注射针头弧度不合适，插入不易成功。
本组获随访26例，最短半年，最长7年。23例一次治愈未再复发。其余3例在术后2、3、5个月内局部仍间断渗液，经复查为残留缝线所致，取出残线后愈合。
选择合适乳罩，配戴不要过紧。防止乳头内陷。已有乳头内陷者，应经常作按摩提拉，使乳头复出。注意乳头乳晕区卫生，清除积垢，防止损伤。乳晕部毛囊炎、小脓肿要及时治疗，早期切开，防止侵蚀乳管酿成后患。