病历简介 患者，男，67岁，因右侧腹股沟区可复性包块10年，腹痛2小时入院。2小时前劳动时包块脱出后，由于外伤致其被猛力挤压入腹腔后，出现腹痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，7次，呕吐后腹痛无缓解，无畏寒及发热，无腹胀、腹泻及黑便等症状。查体：体温37.4℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/80 mm Hg，神清，精神欠佳，表情痛苦，头、胸、四肢无异常，腹平坦，未见胃型、肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，右下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，墨菲征阴性，肝上界无上移，无移动性浊音，肠鸣音弱，腰大肌，闭孔肌试验阴性，结肠充气试验阴性。实验室检查；血白细胞11.2×109/L，中性0.849，尿常规正常，腹透未见异常，彩超示肝胆胰脾肾未见异常。诊断：①肠破裂；②右侧腹股沟斜疝。给予禁食水，持续胃肠减压，抗感染，补液，对症治疗。入院第1天，体温38.4℃，肛门下坠感，肝功示胆红素轻度，右下腹仍有压痛，考虑腹腔有渗液，行诊断性腹穿，抽出黄白色混浊液体，故急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔有黄白色渗液，空、回肠管充血、上覆纤维素和脓苔，部分系膜充血水肿，回肠中段距系膜1 cm处，祛除上覆脓苔，可见0.5 cm×0.5 cm破裂穿孔，黏膜水肿，外翻，质脆，肠液及内容物外溢；阑尾充血水肿，上覆脓苔，逐段探查；结肠无异常，剥除脓苔；未发现有穿孔肠管，清除穿孔处肠液及内容物，络合碘消毒，沿肠管纵轴全层缝3针，又浆肌层缝合，盐水纱布拭净腹腔渗液，右下腹置两根橡皮引流管，缝合，术毕。给予禁食水，持续胃肠减压，抗感染，补液，对症治疗。术后第3天，病人无腹痛，排气、排便，拔出胃肠减压管，术后第10天进食，第11天拆线。
讨论
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或者说孔隙进入另一部位，称为疝。疝多发生于腹部，以腹外疝多见，疝内容物以小肠为多见，大网膜次之，此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为病内容物进入疝囊。斜疝是最多见的腹外疝，腹股沟斜疝发生于男性者占大多数，右侧比左侧多见。
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，腹部损伤的严重程度是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度、速度着力部位和作用方向等因素。胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，其程度因脏器官内容物不同而异，通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。
诊断性腹穿阳性率＞90%，对不判断腹腔内脏有无损耗伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。严格掌握手术指征，对无休克，腹部无体征，影像学检查阴性的患者，应先行保守治疗，必要时中转手术，术中探查要有序、全面、仔细进行，肠道需逐段探查，避免反复探查加重损伤，避免遗漏造成肠瘘，结肠血运差，细菌多，污染重，往往采用肠造口术或肠外置术。重视围手术期处理，防止多脏器功能衰竭的发生，伤情和年老体弱患者已出现全身炎性反应综合症，有效的器官功能支持和纠正内环境紊乱，有助于阻断全身炎症反应综合征向多器官衰竭发展。
案例中的病人为右斜疝，疝块腹出时，被暴力重击，极易损伤疝内容物，导致肠破裂，系膜出血，挤入腹腔后出现腹痛，逐步出现腹胀、腹膜炎体征，行胃肠减压、抗感染、补液治疗，症状不缓解，行诊断性腹穿，抽出淡黄浑浊液体，即肠液，考虑回肠破裂，术中得以证实。临床医生应特别注意合并伤，如合并结肠破裂，需行旷置术，至少半年后再手术，因此斜疝患者，疝块脱出时，应特别注意意外伤害，且已经确诊的成人，应积极手术治疗。