病史采集 患者,女,64岁,自诉巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
―、问诊内容
(一)病史
1.根据主诉及相关鉴别询问:①发病诱因(饮食、手术、感染等);②是否伴有发热、腹痛或腰背痛;③是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄,大便颜色变化情况;④食欲、体重和睡眠情况。
2.诊疗经过:①实验室检查情况(血常规、血生化、尿三胆);②影像学检查情况(B超、CT等);③内科、传染科治疗情况。
(二)相关病史
1. 肝胆系统病史,胃十二指肠病史。
2. 有无肝炎接触史,药物中毒史。
3. 药物过敏史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病史摘要 患者,女,52岁,持续上腹痛5小时。5小时前进高脂高蛋白饮食后出现上腹痛,呈持续性钝痛并阵发性加重,向腰后背放射,弯腰时腹痛略能减轻,伴恶心、呕吐、大汗,呕吐3次,均为胃内容物,无咖啡样物,呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难,二便正常。既往患高脂血症3年,无心脏病、消化性溃疡、胆石症病史,无手术史,无药物过敏史。
查体:T 36.5℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 120/80 mm Hg,痛苦面容,屈曲卧位,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常。腹部饱满,无胃肠型、蠕动波,Cullen征(-),Gray-Turner征(-),腹软,上中腹部压痛,无反跳痛,未及包块,肝脾肋下均未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢不肿。
血常规:WBC 12.6×109/L,中性粒细胞78%,Hb 142 g/L,HCT 40%,血淀粉酶201 IU/L,尿淀粉酶980 IU/L,心电图大致正常,腹平片示结肠胀气,未见膈下游离气体,未见气液平。
要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断与诊断依据
诊断:急性胰腺炎(水肿型或轻型)。
诊断依据:中年女性,高脂血症,急性起病;高脂高蛋白饮食后出现持续性上腹痛,向腰后背部放射,弯腰可减轻,伴恶心、呕吐;中上腹压痛,无反跳痛;血WBC升高,血、尿淀粉酶升高。
二、鉴别诊断
消化性溃疡,胆石症、胆囊炎,急性肠梗阻,急性心肌梗死。
三、进一步检查
①血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶、心电图和粪便隐血;②血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质(钙)、血气分析;③腹部B超或CT。
四、治疗原则
1. 监测生命体征,维持水、电解质平衡。
2. 减少胰腺外分泌:禁食、胃肠减压,抑酸,抑制胰液分泌。
3. 对症及抗菌药物治疗。
体格检查
1. 请作胸部(肺)语音震颤检查并说明其临床意义。
语音震颤触诊正确方法:检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位,然后告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。自上至下,从内到外,两侧交叉,比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱。
临床意义:①语音震颤减弱或消失:主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连等疾病。②语音震颤增强:主要见于大叶性肺炎(实变期)、大片肺梗死,空洞型肺结核、肺脓肿等。
2. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么?
答:应考虑同侧大量胸腔积液、气胸,胸膜高度增厚或肺不张等疾病。
3. 请作胸(肺)间接叩诊检查。
间接叩诊手法:手指动作、方法。以左中指的第1、2指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指为叩诊锤,垂直方向叩击左手中指第2指骨的前端或末端指关节,以右腕关节掌握关节活动。
叩诊顺序:首先检查前胸,由销骨上窝开始,自第1助间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊;其次检查侧胸壁,告知被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘;最后叩诊背部,告知被检查者向前稍低头,双手交叉抑肘,由上至下进行叩诊。两侧比较叩诊音的变化。
4. 胸部叩诊音正常变异是什么?
答:右上浊于左上,上部浊于下部,背部浊于前胸。
综合笔试试题
1. 患者,女,50岁,B超健康,查体发现胆囊内多发小结石,1天前吃烤鸭后突发右上腹痛,向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是
A. 急性胃炎
B. 急性十二指肠炎
C. 急性胆囊炎
D. 急性胰腺炎
E. 急性阑尾炎
【正确答案】 C
【试题联想】
1. 急性结石性胆囊炎的病因是结石梗阻,细菌感染,占胆囊炎的95%。
2. 急性胆囊炎的典型表现:①胆囊结石表现:饱餐、进油腻饮食、夜间,突发性右上腹部绞痛。疼痛向右肩肩胛部放散,伴恶心,呕吐。②胆囊炎症表现:轻度发热、轻度黄疸(胆色素经损伤的胆囊黏膜入血)、右上腹部局限性腹膜炎,Murphy征(+)。
3.急性胆囊炎的辅助检查:①化验检查:白细胞、转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶升高。②B超:胆囊增大,壁增厚,出现“双边”征。
2.很少化脓的软组织感染是
A. 疖
B. 痈
C. 急性蜂窝组织炎
D. 丹毒
E. 急性淋巴结炎
【正确答案】 D 丹毒是指皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,因此一般不会发生化脓感染。
【试题联想】
1.引起丹毒的致病菌是β-溶血性链球菌,如蜂窝织炎;引起痈的致病菌是金黄色葡萄球菌,如疖。
2.有关疖的相关知识点:单个毛囊及其周围组织的急性化脓,性感染。感染的特征是有脓栓形成(这与金黄色葡萄球菌的毒素含凝固酶有关)。疖的病变范围仅2 cm左右。危险三角疖可引发化脓性海绵状静脉窦炎(高热,颜面肿胀、头痛、呕吐、昏迷)。不同部位同时发生的几处疖,或一段时间反复发生的疖,为疖病。要与疖鉴别的疾病是粉瘤感染、痤疮、痈。
3.有关痈的相关知识点:多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,也可有多个疖融合而成。病变可累及深层皮下结缔组织。全身反应重,可引发脓毒血症。好发于颈部(对口疔)、背部(搭背)。
4.痈的治疗:①初期(红肿)抗生素。局部用药:50%硫酸镁湿敷;鱼石脂软膏、金黄散等敷贴;碘伏原液稀释10倍涂擦,3次/日。②后期(破溃)切开引流。唇痈禁忌切开。
5.有关皮下急性蜂窝织炎的相关知识点:疏松结缔组织的急性感染。病变扩展快。分类:①一般性皮下蜂窝织炎――红、边缘境界不清;②产气性皮下蜂窝织炎――厌氧菌致病,皮下有气;③新生儿皮下坏疽――背、臀受压部位,皮红、硬韧,多处皮肤有浮动感;④颌下急性蜂窝织炎――小儿多见,源于口腔或面部,高热、呼吸急促,吞咽困难,皮肤红热轻,口底见肿胀。
6.有关丹毒的相关知识点:好发部位是下肢和面部,累及引流淋巴结;皮色鲜红,中间淡,边界清,微隆起,烧灼痛;治疗时抬高患肢,局部湿敷,抗生素用至症状消失后3～5天,以防复发。
7.有关脓性指头炎的相关知识点:病变范围在末节指头,剧烈跳痛,局部肿胀,皮色由红转白表示组织坏死,易发生末节指骨骨髓炎。
8.脓性指头炎的治疗:悬吊前臂,避免下垂。肿胀明显(搏动性疼痛),伴有全身症状,及时切开。切口侧面纵行,远侧不超过甲沟的1/2,近侧不超过指节横纹。
3.患者,女,40岁,患有重症感染,每天下午2:00出现寒战、高热,已连续6天。疑有败血症,欲做血培养。最佳抽血时间应在
A. 体温最低时
B. 预计发生寒战及发热前
C. 寒战后体温升至最高时
D. 体温正常后1小时
E. 出现寒战时
【正确答案】 B 寒战发热时抽血进行细菌培养,易发现细菌。
【试题联想】
1. 外科感染总论知识点:①特异性感染包括:结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病。②外科感染的病程划分:急性2个月。③原发性感染伤口是直接污染引发的,继发性感染是创口愈合过程中发生的,外源性感染由体表或外环境侵入细菌导致,内源性感染是体内空腔脏器存在细菌导致。④健康个体伤口污染细菌数超过105常可引起感染。
2. 国际通用“脓毒症”:感染后出现全身炎症症状(炎症反应)。
“菌血症”:脓毒症的一种,血培养细菌阳性。
3. 脓毒症,特别是菌血症的突出表现是炎症反应+神志异常、肝脾肿大、黄疸、瘀血斑。
4. 感染性休克分类:①冷休克(低动力型),革兰阴性菌,临床多见,神志异常,皮肤湿冷,毛细血管充盈时间延长,脉压30 mm Hg,尿量>30 ml/小时。
4.不能引起脓毒症的细菌感染是
A. 金黄色葡萄球菌
B. 链球菌
C. 大肠杆菌
D. 破伤风杆菌
E. 绿脓杆菌
【正确答案】 D 破伤风致病菌不入血,是一种毒血症。
【试题联想】
1. 破伤风致病菌有芽胞厌氧菌(破伤风梭菌),革兰染色阳性。
2. 破伤风发病率只占污染者的1%～2%。
3. 破伤风发病机制:破伤风梭菌产生的外毒素引起症状;外毒素中痉挛毒素引起症状(抑制突触释放抑制性传递介质,运动神经元兴奋性增强,肌肉紧张与痉挛);毒素也使交感神经过度兴奋,引起血压升高、心率加快、体温上升、自汗;毒素不会引起组织局部坏死和心肌损害。
4. 破伤风潜伏期6～12天,潜伏期越短,病情越重。
5. 破伤风典型症状:在肌肉紧张性收缩的基础上发生阵发性强烈痉挛。
6. 肌肉痉挛出现的顺序:嚼肌(张口困难)――面肌(苦笑)――项肌(项强)――背腹四肢肌(角弓反张)――膈肌(呼吸困难)。
7. 痉挛可由光、声、接触等诱发。发作期意识清楚,恢复期可出现精神症状。
8. 破伤风死亡原因是窒息、心力衰竭、肺部并发症。
9. 破伤风治疗要点:①清除毒素来源;②中和游离毒素;③控制和解除痉挛(首要关键环节);④保持呼吸道通畅(次要关键环节);⑤预防并发症。
10. 破伤风预防的关键环节是创口清创。