病史采集 患者,女,30岁,主诉:阵发性右上腹痛3天。 要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问:①发病诱因,与饮食的关系。②疼痛的性质、特点,有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系。③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战。④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状。⑤二便、饮食、睡眠。⑥缓解方式与效果。
2.诊疗经过:①是否到医院就诊?做过哪些检查(尿便常规、血生化、B超)?②治疗用药情况及疗效?
(二)相关病史
1.有否药物过敏史。
2.相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管病史。
二、问诊技巧
(一)条理性强、能抓住重点
(二)能够围绕病情询问
病例分析
病史摘要:患者,男,23岁,腹痛、腹泻4天,伴发热1天。4天前, 自觉饮食不当后出现腹痛,以左下腹及脐周痛为主,每日排便5～7次,为黄稀便混有黏液脓血,伴里急后重。1天前开始发熟,体温波动在38～39℃之间,伴畏寒、寒战,并出现左下腹痛、腹泻,共10余次,初为黄稀便,后为黏液脓血便,量不多,伴里急后重。
既往体健,无结核病史、药物过敏史。
查体:T 38.5℃,P106次/分,R 20次/分,BP105/70mmHg,急性病容,神志清,精神萎靡,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结不大,口唇干,双肺无异常,心率 106次/分,心音有力,未闻及杂音,腹平软,左下腹压痛,无肌紧张、反跳痛,其余部位无压痛,肝脾均未触及,肠鸣音7次/分,双下肢不肿。
血常规:WBC 15.6×109/L,中性粒细胞88%;粪便常规:白细胞满视野,红细胞20～30个/HP。
要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断与诊断依据
(一)诊断:急性细菌性痢疾
(二)诊断依据:①青年男性,有饮食不当史,急性起病。②腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重。③体温高,左下腹压痛。④末梢血白细胞升高,便中可见大量红细胞。
二、鉴别诊断
1.急性阿米巴痢疾。
2.其他感染性肠炎。
3.急性出血坏死性肠炎。
4.溃疡性结肠炎。
三、进一步检查
1.便培养。
2.便找虫卵及阿米巴原虫。
3.肝肾功能及电解质,必要时行血气分析检查。
4.必要时行肠镜检查。
四、治疗原则
1.注意生命体征变化,适当隔离,处理呕吐物及排泄物。
2.病原治疗,抗菌治疗。
3.支持疗法及对症处理。
体格检查
请进行乳房检查。
一、乳房视诊检查
主要观察内容:①观察两侧乳房是否对称。②乳房表观情况:皮肤颜色、皮下浅表静脉、皮肤有无红肿等。③乳头:位置、大小、对称、有无倒置或内翻等。
二、乳房触诊检查
(一)嘱被检查者体位、姿势正确
1.被检查者采取坐位时:先两臂下垂,然后双臂举起超过头部或双手叉腰。
2.被检查者取仰卧位时:双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查。
(二)触诊手法正确
1.检查者手指和手掌平置在乳房上,应用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。
(三)触诊顾序正确
1.先由健侧乳房开始,后检查患侧。
2.检查左侧乳房时由外上象限开始,然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止,最后触诊乳头。
3.检查右侧乳房,沿逆时针方向进行。
三、提问
触诊乳房时应注意哪些物理征象?
答:硬度和弹性、压痛、包块。
综合笔试试题联想
1.引起机械性肠梗阻最常见的原因是
A. 腹膜后巨大血肿
B.肠壁肿瘤
C.肠蛔虫症
D.腹内手术或炎症后形成的粘连
E. 先天性肠道闭锁
【正确答案】D
【试题联想】
(1)在肠梗阻中最常见的是机械性肠梗阻。
在机械性肠梗阻中最常见的是粘连性肠梗阻。
在粘连性肠梗阻中最常见的原因是腹腔手术后或炎症。
(2)动力性肠梗阻中最常见的是麻痹性肠梗阻。
(3)高位肠梗阻:空肠上段梗阻;低位肠梗阻:回肠末段和结肠梗阻。
(4)闭袢性肠梗阻:一段肠袢两端完全堵塞。最常见的是肠扭转、结肠肿瘤。
(5)肠梗阻的临床表现:四大症状,即痛、胀、吐、闭。
(6)高、低位肠梗阻的鉴别:①高位:呕吐早而频,腹胀不明显;②低位:呕吐晚而少(吐粪),腹胀明显。
(7)绞窄性肠梗阻的诊断:①发病急,病情重;②早期出现休克;③腹膜刺激征(+);④腹胀不对称;⑤呕吐、排泄物带血;⑥X线检查见到孤立、巨大肠袢;⑦非手术治疗不见缓解。
(8)治疗原则:纠正全身生理紊乱,解除梗阻。①基础治疗:胃肠减压、纠正水电失衡、防治感染。②解除梗阻:a.手术治疗:粘连松解、肠切除肠吻合、短路、肠造口或肠外置。b.非手术治疗:口服或灌注植物油、针刺、空气或钡剂灌肠等。
2.属于绞窄性肠梗阻的是
A.粘连性肠梗阻
B.肠蛔虫堵塞
C.腹腔肿块压迫致肠梗阻
D.肠扭转
E.炎症性狭窄
【正确答案】D绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有肠壁血运障碍。肠扭转时最常见,其次为肠套叠、嵌顿疝等。肠套叠属于绞窄性肠梗阻,病情缓和单纯性肠梗阻晚期,转入麻痹性肠梗阻,也会出现肠壁血运障碍,归属绞窄性肠梗阻。
【试题联想】
(1)肠扭转特点:①多见的是小肠扭转。青壮年,饱餐后剧烈活动,突然发生。脐周绞痛,不敢平卧(喜胸膝位或蜷曲侧位),呕吐频繁,腹胀不对称。②乙状结肠扭转。多见老年男性,素有便秘习惯。腹部绞痛,腹胀、呕吐不明显,低压灌肠不足500 ml。X线检查显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢,立位可见2个液平面。钡剂灌肠呈“鸟嘴”样。③多需急诊手术的肠梗阻是: 动力性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠扭转、肠套叠。
(2)肠套叠特点:①最多见的是回盲部(回肠末端套入结肠)套叠,其次是小肠、结肠。②90%。开始空气压力为60 mm Hg,明确诊断后,加大到80 mm Hg。复位后出现腹膜刺激征或复位失败则手术。
3.7岁男童,早饭后不久出现腹痛,为脐周阵发性。呕吐1次,呕吐物为胃内容。检查可见腹胀不明显,脐周压痛,并可触及可变性的索条状肿块,触痛不重,无肌紧张和反跳痛。肠鸣音亢进。初步考虑诊断为
A.急性胃炎
B.肠蛔虫症
C.肠扭转
D.肠套叠
E.急性肠炎
【正确答案】B
【试题联想】
(1)肠蛔虫症(第7版教材改为“肠蛔虫堵塞”)临床特点: 肠蛔虫症可以引发蛔虫性肠梗阻,多为不完全性,单纯性肠梗阻。表现:脐周阵发性疼痛,可伴有恶心、呕吐。局部压痛不显著,无腹膜刺激征。肠鸣音亢进。局部可触及索条状可变形的肿块(蛔虫团)。X线检查:偶见小肠充气或有液气面,甚至可见肠腔内成团的蛔虫阴影。
(2)治疗: 以非手术治疗为主。口服植物油,也可口服枸橼酸哌嗪等驱虫,同时解痉。非手术治疗后,病情加重,手术。取虫要取净,防避复发。
(4～5题共用备选答案)
A.倾倒综合征
B.输出袢梗阻
C.低血糖综合征
D.碱性反流性胃炎
E.慢性不完全性输入袢梗阻
4.胃大部切除术后病人,进食后20分钟,出现心悸、乏力、出汗、头晕
【正确答案】A
【试题联想】
(1)胃切除手术后晚期并发症。
①碱性反流性胃炎。②倾倒综合征。③溃疡复发。④营养性并发症。⑤迷走神经切断术后腹泻。⑥残胃癌。
(2)倾倒综合征的诊治。
早期倾倒综合征:食后半小时出现,一过性血容量不足表现。
原因:高渗性食物快速进入肠道。①肠道分泌大量肠源性血管活性物质;②细胞外液大量移入肠腔。 造成一过性血容量不足。
处理:少量多餐,少吃甜食。以“生长抑制素”治疗,奏效。(奥曲肽0.1 mg皮下注射,3次/日)
晚期倾倒综合征(低血糖综合征):食后2～4小时出现,低血糖表现。
原因:含糖食物快速进小肠,刺激胰岛素大量分泌,导致低血糖。
处理:食物中加果胶,延缓糖吸收。以“生长抑制素”治疗,奏效。
5.胃大部切除术后3个月出现上腹部及胸骨后烧灼样疼痛,进食后加重,呕吐胆汁样液
【正确答案】D
【试题联想】
(1)碱性反流性胃炎:术后数月或数年发生。因吻合口过大,胆汁反流入胃造成。临床表现为上腹部或胸骨后烧灼样痛,呕吐胆汁样液,消瘦。抑酸制剂治疗无效。
(2)营养性并发症:贫血。胃酸减少,壁细胞生成内因子不足,引发铁与维生素B12吸收障碍。
(3)残胃癌――指胃大部切除术后5年以上,残胃发生的癌。
(4)胃切除术后早期并发症:①术后胃出血。②胃排空障碍(属动力性胃通过障碍)。③胃壁缺血坏死。④十二指肠残端破裂(严重并发症)。⑤术后梗阻。
(5)术后梗阻分类:①输入襻梗阻:上腹部疼痛,呕吐伴上腹压痛。呕吐物不含胆汁,量少。②输出襻梗阻:上腹部胀痛,呕吐。呕吐物含胆汁,量多。③吻合口梗阻:类似输出襻梗阻,胆汁含量不定,可多可少,可有可无。
(6)胃大部切除(切除胃远侧2/3～3/4)术式比较:毕(Billroth)Ⅰ式――残胃与十二指肠吻合。毕(Billroth)Ⅱ式――残胃与空肠吻合(胃空肠吻合口3～4 cm;结肠后吻合,吻合口的近端空肠长度6～8 cm;结肠前吻合,吻合口的近端空肠长度8～10 cm)。
(7)胃迷走神经切断术:①干切断(全腹腔迷走神经切断)――切断左右干。②选择性切断(全胃迷走神经切断)――左干分出肝支,右干分出腹腔支后切断。③高选择性切断(胃近端迷走神经切断)―― 切断胃壁细胞的迷走神经。
6.患者,男,65岁。上腹痛半年,体重下降10kg,上消化道钡餐检查发现在胃小弯有1.5 cm溃疡。首选的处理是
A.胃液分析
B.手术切除溃疡
C.胃镜检查并活检
D.测空腹血清胃泌素水平
E.内科治疗1个月后复诊
【正确答案】C
【试题联想】
(1)胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位。
(2)胃癌的癌前病变有―― 胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后残胃。
(3)胃癌好发部位――胃窦部(占1/2),其次胃底贲门部(占1/3)。
(4)胃癌普通型:腺癌(乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞)。
(5)胃癌转移:①直接浸润(胃底癌浸润食管下段,胃窦癌浸润十二指肠)。②血行转移:肝-肺-胰-骨。③种植转移:女性种植转移到卵巢,称Krukenberg瘤。④淋巴转移。
(6)临床表现――上腹部疼痛不适,消瘦。
最有效的检查方法――纤维胃镜。
(7)胃癌化疗适应证:病理类型恶性程度高、病灶>5 cm2、多发癌灶、年龄