丁容 张文奇 颜聪 林冠文 付强 邓小华
[摘要]目的：比较七氟醚与异丙酚对老年患者术后苏醒和认知功能的影响，为临床麻醉方案的选择提供参考依据。方法：将我院2016年1月至2017年10月96例择期行腹部手术的老年患者随机分为七氟醚组、异丙酚组，各48例。根据组别选择相应麻醉方案，比较两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时間，围术期简易智能状态量表（MMSE）评分变化，以及术后认知功能障碍（POCD）发生率，分析两种麻醉方案对患者苏醒和认知功能的影响。结果：七氟醚组与异丙酚组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后3h～6hMMSE评分均较术前1d下降，七氟醚组术后3h、术后6hMMSE评分低于异丙酚组，差异有统计学意义（P<0.05），术后3dMMSE评分低于术前，差异无统计学意义。七氟醚组术后3h、术后6hPOCD发生率高于异丙酚组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：七氟醚与异丙酚均不会影响老年患者术后苏醒，但均可在一定程度上影响患者认知功能，异丙酚对患者术后早期认知功能的影响略低于七氟醚。
[关键词]七氟醚;异丙酚;老年;苏醒;认知功能
中图分类号：R614
文献标识码：A
文章编号：2095-5200（2019）02-062-04
DOI：10.11876/mimt201902016
术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是老年患者麻醉后常见中枢神经系统并发症，患者以意识、认知、定向、思维记忆、睡眠紊乱为主要临床表现。作为一种急性精神紊乱症候群，POCD不仅可造成康复延迟、并发症增加，还可导致医疗费用上升、死亡率增加”。与此同时，有研究指出，苏醒延迟是老年患者术后POCD的独立危险因素。残留麻醉药物会影响患者中枢神经系统，七氟醚与异丙酚都可能导致老年患者术后认知功能障碍。本研究就七氟醚与异丙酚对老年患者术后苏醒和认知功能的影响进行前瞻性对照分析，为临床实践中麻醉方案的选择提供参考依据，具体研究方法与结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2016年1月至2017年10月择期行腹部手术的老年患者96例，患者术前麻醉ASA分级I～II级，心功能II～I级，简易智能状态量表（MMSE）评分>24分，近1个月内无心肺疾病发作史、无手术史;排除合并内分泌疾病、中枢神经系统疾病、肝肾功能不全者以及术前有免疫抑制药物使用史者。在征得患者知情同意后，使用随机数表法将其分别纳入七氟醚组、异丙酚组，各48例，两组患者年龄、体质量指数（BMI）、性别、ASA分级等基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2麻醉方案
两组患者术前30min均给予长托宁0.01mgkg、咪达唑仑0.04mg/kg肌肉注射，以抑制腺液分泌、降低术前焦虑。入室后予面罩吸氧，开放静脉通道，常规监测心电图、血氧饱和度、脑电双频指数，行无创血压监护。麻醉诱导方案：咪达唑仑0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～5μgkg，顺式阿曲库铵0.2～0.3mg/kg，行快速麻醉诱导，血压、心率波动范围控制在基线值的20%以内间。行气管插管机械通气，通气参数：氧流量2.0L/min，潮气量10～15mL/kg，吸呼比1：2，呼吸频率10～15次/min，维持血氧饱和度在98%～100%范围内，维持呼气末二氧化碳分压在35～40mmHg范围内。经右颈动脉置人中心静脉导管，根据手术情况适当补液、补充血制品，维持中心静脉压在6～12cmH2O范围内。
按照患者组别选择相应麻醉维持方案：七氟醚组：给予2%～3%七氟醚吸人，维持最低肺泡有效浓度（MAC）值在0.8～1.1范围内，同时持续泵人顺式阿曲库铵0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）。异丙酚组：给予3～5mg/（kg.h）异丙酚泵人，总量控制在100mg/kg以内，同时持续泵人顺式阿曲库铵0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）。缝皮时停止七氟醚吸人、异丙酚泵人，手术结束时停止瑞芬太尼泵人，接麻醉气体吸附器，而后常规给予0.01～0.02mg/kg新斯的明+0.01mg/kg阿托品拮抗肌松药。术后予自控镇痛，镇痛方案为20μgkg芬太尼+100mL生理盐水，背景输注量2mL/h，单次剂量0.5mL，锁定时间15min，自控镇痛持续至术后48h。
1.3简易智能状态检查量表
简易智能状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）是最普及的认知障碍筛查工具，MMSE评分包括定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力和计算力（5分）、回忆能力（3分）语言能力（9分）共5项内容，总分0～30分。
1.4观察指标
记录两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间，拔管指征[4]：意识基本恢复，可对简单指令有反应，肌松药残余作用被完全拮抗，呼吸有力，吸气时负压>-20cmH2O，血流动力学稳定，无心律失常，术后镇痛良好。分别于术前1d、术后3h、术后6h、术后3d，记录两组患者MMSE评分变化，以MMSE评分<24分为POCD评判标准5，比较其POCD发生率。
1.5统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS22.0进行分析，POCD发生率、性别以（n/%）表示，并采用x2检验，MMSE评分、年龄等计量资料以（x士s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1苏醒时间
七氟醚组与异丙酚组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2MMSE评分变化
两组患者术后3h～6hMMSE评分均较术前1d下降，术后3dMMSE评分低于术前，差异无统计学意义。七氟醚组术后3h、术后6hMMSE评分低于异丙酚组，差異有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3POCD发生率
七氟醚组术后3h、术后6hPOCD发生率高于异丙酚组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
POCD属中枢神经系统并发症，其临床表现以认知力下降、记忆减退、焦虑、社会适应能力和语言能力下降为主，是老年患者术后常见并发症，部分可持续数月至数年，甚至进展至永久性认知功能障碍，严重威胁患者预后与生活质量。目前临床关于POCD的发生机制尚无明确阐释，有研究认为，POCD的发生发展受年龄、文化水平、感染等因素影响间，全麻药物也是引发POCD的重要诱因之一回。
关于老年患者麻醉药物的选择，一般建议选择对认知功能影响较小且代谢较快的药物，已有研究证实了苯二氮类药物对术后苏醒时间的不良影响，故本研究仅将苯二氮类药物用于术前和麻醉诱导，并对其剂量做出明确限制。七氟醚、异丙酚分别为新型吸人麻醉剂、快速强效静脉麻醉药，均具有诱导平稳、代谢迅速、苏醒快、不良反应少的特点，且对认知功能的影响较苯二氮类药物更低，已广泛，应用于临床。
此次研究首先就七氟醚与异丙酚对老年患者术后苏醒的影响进行了对比，结果显示，两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较均未见明显差异，说明两种麻醉药物均不会对患者苏醒造成负面影响，安全性值得肯定。MMSE评分可通过记忆力、语言、回忆、空间定向力等内容评估患者认知功能且简便可行，文献报道，其灵敏度、特异性分别为87%、82%，能够有效指导POCD的判断[13]。本研究结果示，与术前1d相比，两组患者术后3h～6hMMSE评分均有所下降，考虑与麻醉药物残留有关，而患者术后3dMMSE评分恢复至术前水平，亦印证了，上述理论。
异丙酚主要通过易化和直接激活γ-氨酪酸受体，减弱兴奋性突触活动，发挥麻醉效应。突触可塑性的表现形式包括长时间增强和长时间抑制，二者的协调表达是维持学习和记忆能力的重要基础，而异丙酚对突触可塑性的两种表现形式均存在一定影响，被认为是导致POCD的重要原因。以七氟醚为代表的吸入麻醉药可明显抑制神经末梢胆碱摄取能力，进而影响乙酰胆碱合成速度;此外，有研究发现，七氟醚能够阻断后胆碱能神经元的突触传递，并抑制海马突触的长时间增强，从而影响认知功能7。在本次研究中，两组患者术后3hPOCD发生率均较高，但异丙酚组POCD发生率低于七氟醚组，其原因考虑与两种麻醉药物不同的作用机制有关。然而，从相对长的时间来看，两种麻醉药物对患者认知功能的影响则未见明显差别，因此，关于七氟醚与异丙酚在老年患者麻醉中的应用安全性，仍有待进一步对比与探讨。
综上所述，七氟醚与异丙酚均不会对老年患者术后苏醒造成不良影响，但两种麻醉药物均可导致术后短期内认知功能下降，且：七氟醚对患者认知功能的影响强度更高，就术后早期认知功能变化而言，异丙酚可能是老年患者全身麻醉的更佳选择。
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