目录
一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 (2)
二、项目指标趋势分析 (3)
四、不良事件上报情况 (12)
五、核心制度落实情况 (13)
六、医学装备管理落实情况 (14)
七、院感分析 (14)
九、总结及工作安排 (15)
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (17)
一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析
检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）
二、项目指标趋势分析
1.标本采集量错误率（逐步下降）
时性（TAT) 规、粪便常规、白带常规＋BV ）
17
急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度）
≤2小时
1.29小时
0.87小时
18
常规生化：下午15:00前标本.当天出报告；常
规免疫：上午9:00前标本.下午15:00出报告；特殊项目报告时间另有约定。
≤1个工作日
0.14个工作
日
0.1个工作日
19
微生物常规项目 (微生物涂片检查上午10:00
前送达,下午17:00前报告.微生物培养3-7天报告)
≤4个工作日
2.78个工作日
2.66个工作
日 20 检验前周转时间中位数 ≤2小时 2.98小时 0.88小时 21 实验室内周转时间中位数 ≤8小时 3.11小时 1.24小时 22
出具检验报告单及时率
≥90%
83.97%
87.8% 23 报告质
量及规范
检验报告不正确率
≤5%
0.37%
0.25%
25 危急值管理 危急值通报率 100% 100% 100% 26
危急值通报及时率
≥99%
99.77%
99.8%
0.1%
通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明
显下降。
2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）
10%
科室重新制定质控目标.对各项目统一梳理.质控人员进行培训.质控标准化。
3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）
4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）
通过LIS系统设定TAT时限.报警监控.对检验试验室内TAT优化.缩短出报告时间。
5.危急值通报及时率（逐步升高）
2小时
80%
系统状态稳定.人员工作责任心强.危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。
三、呈不良趋势的指标分析
（一）抗凝标本凝集率
1.抗凝标本凝集率升高原因分析
统计本季度抗凝标本2凝集发生率.根据发生的次数计算累计百分比.分析发生凝集最多的采血管.进行柏拉图分析.如上图.发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况.我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:
1.鱼骨图分析.采用头脑风暴法.科内讨论.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要程
度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则.主要原因为：检验科采用仪器法做血沉.更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培
训。
3.整改措施
血沉
标本
凝集
率升
高人机
料法环
责任心不强
培训学习
不够
没按规范操作
电脑老旧
抽血试管改变
沟通制度
落实欠缺
奖惩制度未
落实场地小
文员、抽血护士、运送人员
设备不
够
操作流程规范
（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。
（2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。（3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。
（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV）
目标30min
门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟.超过第一季度平均值20.67分钟.单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%.因此认为门诊临
检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。
1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴法.根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要
程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
血常规出
报告时间
延长
人机
料法
环
TA T意识
熟练度
仪器老旧
数量不够
试剂反应时间长
故障率高
流程不清悉
方法未改进
无赏罚制度
场地小
根据二八法则.主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。
3.整改措施
（1）门诊血常规优化流程：①优先接收门诊血常规标本.门诊血常规用专用框及时运送。②门诊血常规预留好仪器及时上机.采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。③血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。
（2）添置新血细胞计数仪。
（三）出具检验报告单及时率
90%
本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%.但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标.针对这种情况科室进行了原因分析：
1.鱼骨图分析.针对此原因科室采用头脑风暴法.根据科
室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
2.柏拉图分析主要原因.根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票.根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则.主要原因为：：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够.仪器设备数量不够.设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。
检
验
报
告
及
时
率
不
达
标
的
原
因
技术人员
试剂
设备
制度、流程环境
制度、流程
执行不佳
TA T意识
不强
手术得当，无
需使用抗生素
检验设备
数量不足
设备临
时故障质控品问题致
使质控不过
门诊检验场地小
SOP文件不
熟悉
流程培训不
到位
人员不足
试剂不稳
定
环境吵闹
3.根据主要原因.采取以下整改措施
（1）门诊血常规优化流程；简化提高工作效率.提高服务意识；
（2）Lis系统预警；
（3）仪器更换；申购相关的检验仪器.认真做好科室设备仪器的维护和保养.
四、不良事件上报情况
3季度不良事件有4例：
（一）原因分析
其中检验前占75%.检验中占25%.检验后占0%.在总因素中标本采集因素占25%.标本运送和接收因素占25%.标本采集因素占25%.技术规范和管理制度各占25%.信息系统占0%.危急值和医生开单因素各占0%.其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素.临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷.送检人员没能严格执行相关管理制度。
（二）整改措施
1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪.进行督促落实标本类型的正确采集。
2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训.严格执行标本接收相关管理制度
3对检验人员进行相关技术培训.考核.加强责任心。
4信息系统进行检验项目梳理.减少检验项目重复。
5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。
五、核心制度落实情况
通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看.访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。
六、医学装备管理落实情况
通过自查仪器维护保养记录.仪器校准.考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证.特种设备上岗证和标准操作.各项执行情况均已落实。
七、院感分析
1.存在问题或改进项目：
（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限
（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。
（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标
（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号.紫外光消毒记录不规范。
2.科室讨论内容及原因分析：
（1）检验科无护理人员.没有接受专门的消毒规范培训.所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。
（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定.科室要加强培训与监督。
（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换.免疫室的工作人员下午才进行浓度测试.未能及时发现。
（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定.只是记录每天消毒.未标注紫外光光管的使用时间。
3.整改措施：
（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范.要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。
（2）科室加强监督.定期巡查.严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间.并在有效期内使用。
（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了.已到院感科领取并发给相关人员.方便监测。科室加强监督.不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.
（4）科室制定紫外线灯使用管理制度.组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号.规范登记。科室定期检查。
八、投诉纠纷情况
本季度本科室未发生投诉纠纷
九、总结及工作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%.已达标.但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改.争取各项指标项向好的方向发展。
2、核心制度落实情况落实较好.通过自查.逐步标准化。主要表现责任心上面.质控小组加强监管。
3、不良事件发生4例.科室主动上报3例.其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向.落实整改措施。
4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试.已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核.效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。
5、本季度培训参与率100%.考核均合格.但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练.需继续加强学习。
6、本季度科室总体运行良好.无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行.保证科室医疗质量安全。
质控员签名：科主任签名：年月日年月日
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表
科室医疗质量PDCA案例分析表
P：计划（PLAN）（包括改进方案与完成时间）
1.优化流程制度8月完成
2.改进lis系统.系统预警7月完成
3.启用新引进血细胞分析仪BC5390CRP 9月D：实施（DO）（具体措施）
（1）优先接收门诊血常规标本.门诊血常规用专用框及时运送。（2）门诊血常规预留好仪器及时上机.采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。（3）血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。
A：处理（ACT）（改进后形成的制度或流
程）
通过持续改进和监测数据分析
针对每一个月数进行改进分析
C：检查（CHECK）（具体改进措施的落实）
改进后效果监测（尽量用数据和图表展示前后对比及改进效果.可另加附页）记录人签名陈飞宇科主任签名杜利军