科室质控会议记录及整改措施

********医院

科室医疗质量管理活动记录手册

科室 ______________

年度 ______________

******医疗质量管理科编印

1.**********重点疾病和重点手术指标分解

2.**********质量与安全指标体系

3.科室质控小组职责与工作制度

4.质量管理小组名单

5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单

6.年度科室质控工作计划

7.医疗质量自查记录

7.1病历自查记录(每月一次)

7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次)

8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录

10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结

****重点疾病和重点手术指标分解

**********质量与安全指标体系

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;

3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理

常规、规范，强化质量和安全意识;

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文

件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整改措施并落实。

科室质量与安全管理小组名单

篇二:医疗质控会议记录

科室:

医疗质控会议记录

时间:2012年8月13日

地点:中心会议室

主持人:主任

参与人员:护士长

医师:

护士:

上月工作重点总结回顾:

*&*主任:7月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确

诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是病人

的健康档案，也是预防保健事业的原始资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的

重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版《病书写规范历书写规范》的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。

上月医疗工作量:

基本指标:

科室重点手术:

**副主任医师: 经持续改进，本月我科住院平均住院日(17.5)较6月份平均住院日统计指标(18.7天)下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其

住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标(16.5)天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者

较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种:1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗;

2.患者，需多学科综合治疗;

3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期;

4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。

核心医疗制度执行情况:

一、值班制度:符合。

二、会诊制度:472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。

三、三级医师负责制:473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及

时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。

四、交接班制度: 符合。

五、

疑难、危重、死亡讨论制度:符合。

六、术前讨论:473122术前讨论参加人员太少;474630(周崑、杨炜)术前

讨论内容欠丰富。

七、手术审批制度:473122、474630上级医师审签未及时。

八、医患沟通及知情同意:473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。

九、手术安全核查:符合。

十、手术记录及术后病程记录:符合。

十一、手术人员资质:符合。

十二、病历书写:472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历

打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。

住院患者质量与安全指标:

一、死亡例数:2。

二、术后非计划重返再次手术例数:0例。

三、术后并发症例数:0例。

四、住院超过30天例数:13例。

五、合理用药:

六、压疮发生例数:2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮;2级

压疮1例，3 级压疮1例。

七、跌倒发生例数:0例。

八、医院感染控制

九、不良事件上报例数:3例。

十、医疗纠纷投诉:无。

质控会重点讨论内容:

医疗安全:

***主治医师:本月我科上报医疗不良事件1例(479081)，患者为术中

突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。

***护士:本月我科上报护理不良事件2例(476770，476535)，均为压疮

患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。

病历质量:

**主治医师:本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足

病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。合理用血: **讲师:本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。

合理用药:

**讲师:本月我科药占比为58.01%，比科室目前(53%)超标5.01%，应引

起重视。经分析可能原因如下:

1.我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括最佳支持治疗、等，故药品比例相对较高;

2.患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品

费用较高;

3.我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。

整改措施:

1. 严格合理用药，严禁超适应症范围用药;

2. 优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用;

3. 优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量;

4. 加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重;

5. 开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。

护理:

护士长:本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌

倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。

总结:

主任补充及总结:

1. 本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。

2. 本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠

充分有关，由于

术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但

仍需引起重视。

3. 本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护

士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。

4. 本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照2012《抗

菌药物专项整治活动方案》送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，

避免耐药菌的产生。

5. 本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应

严格控制。

8月工作重点:

合理用药，降低药品比例。

篇三:(九)科室质控会议记录本(试行)

科室质控会议记录本

科室(病区) .

启用时间:.

截至时间:.

科室医疗质量管理手册(试行)之(九) 贵医附院医务处制(第五次印刷2012.01) 填表说明

1. 根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照

贵州省卫生厅2005年11月制定之《贵州省医院管理评价指南(试行)实施细则》第22、

28、30页倒数第2行所述及分管院长的指示，医务处制定本册。其中药品比例全院指标是?45，但各科室有不同，按各自要求来定。

2. 填写要求:主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。根

据病案统计科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。

3. (月)病床周转次=(月)出院人数/(月)平均开放病床数;{(月)平均开放病床

数=(月)实际开放总床日数/该月天数;(月)实际开放总

床日=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)}

4. (月)病床使用率=(月)实际占用总床日数/实际开放总床日数;{(月)实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和(含加床病人数);

(月)实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)}

5. (月)平均住院日=(月)出院者占用总床日数/(月)出院人数;{(月)出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和}

6. 三甲医院质控指标(部分) 质控会议记录