2016年不良事件原因分析图(鱼骨图)

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)

交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位