成都大学附属医院呼吸内科
跌倒护理事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程
二、跌倒原因分析
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护理部、护士长对护士培训缺乏持续性
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面：
✧ 患者体质较差、行为能力不完全具备；
✧ 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理；
✧ 家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面：
✧ 护士未正确进行患者跌倒风险评估；
✧ 护士宣教不到位；
✧ 护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； ✧ 对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面：
✧ 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足；
✧ 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性；
✧ 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面：
✧防滑地面考虑不足；
✧无防跌倒警示标识；
✧配套设施不合理。
三、跌倒整改措施
依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面：
✧针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强；
✧对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识；
✧高危病人24小时专人看护。
2、护理工作人员方面：
✧护士正确进行患者跌倒风险评估；
✧护士对患者及家属进行防跌倒宣教；
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✧护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视；
✧对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面：
✧建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识；
✧护理部、护士长对护士开展持续性培训；
✧护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面：
✧在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障；
✧对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查；
✧易滑倒区域设置防跌倒警示标识；
✧夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。
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