康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

护士因素患者因素

巡视病房时未加强与患者年纪较大

患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多

大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳

不到位，未反复强调擅自离开病房

病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子

跌倒未引起足够重视对病人照看不利

病人跌倒

跌倒防范措施

培训不够到位病房地面光滑，不防滑

对跌倒低危患者

的风险预见不够病房内无扶手

管理因素环境因素

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整改措施：

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。

3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。

4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。

5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。

7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。

8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。

9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。

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11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。

12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。

13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。

14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。

15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。

16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。

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