感控分级管理制度
一、本院感控管理组织层次为“医院、感控管理科和临床科室”三级管理层次，医院感控工作第一责任人为院长。
二、本院医院感控分级管理组织体系包括医院感控委员会、感控科、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专职人员。
三、感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
四、感控管理组织体系中各岗位职责
（一）、医院感控委员会岗位职责
1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定,我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防和控制医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。
3、对医院感控科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4、研究并确定本医院的医院感控重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染防控方面的问题。
7、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（二）医院感控管理科岗位职责
1、对有关预防和控制医院感染规章制度的落实情况进行检查和指导。
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感控委员会报告。
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
5、对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供
指导。
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11、完成医院感控委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）临床与医技科室感控管理小组岗位职责
1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。
2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感控科并积极协助调查。
3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感控科开展对院感重点人群、重点环节、高危因素的监测。
4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染防控措施；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微
生物学检查的比率。
5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离、手卫生管理、医疗废物管理、职业防护等工作。
6、定期召开科室感控管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。
7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。
8、贯彻落实医院感控委员会、感控科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。
（四）医务人员在感控工作中职责
1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
2、严格执行消毒隔离制度、手卫生管理制度、安全注射制度等医院感染管理的各项规章制度。
3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表医院感染报告卡。发现有医院感染流行趋势时，及时报告主任、护士长及感控科，并协助调查。
4、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露发生。
5、正确进行医疗废物分类收集，并按要求进行处置。
6、落实医疗机构内传染病防控措施，做好发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者预检分诊管理。
五、医院感控管理内部、外部沟通协作机制
1、医院成立三级管理组织体系，感控管理第一责任人为院长。
2、感控科在分管副院长领导下开展工作，负责全院医院感染预防与控制工作提供监督及指导，感控知识培训、医院感染监测及报告等工作。
3、医务科监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感控管理制度等。
4、护理部负责监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、手卫生等有关医院感控管理规章制度。
5、药剂科负责本院抗感染药物的应用管理，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
6、后勤科负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工
作。
负责组织污水的处理、排放工作。
7、各临床科室负责人为科室感控工作第一责任人，科室感控管理小组负责本科室医院感染预防控制措施的落实及医院感染监测及报告。
8、院感科负责与卫健委、疾控中心等院外部门联系协调工作，及时按要求上报相关数据，完成各项任务性工作。
2019年6月25日修订实施生效
上栗县中医院感控科