2015年11月感控质量检查分析及整改措施
效果评价汇总
为了加强管理，提高感控质量，本月感控组于20日23日前后对我院18个科室进行质量考核，另外随同医院行政查房组每周二周五下科室进行检查，现将检查考核结果汇总如下：
存在问题：
1.医疗废物大多数科室玻璃安瓶未归入损伤性废物，理疗科针灸
针未放入锐器盒，所有科室锐器盒仍重复使用，大部分科室输液袋(瓶)已按医疗废物处理，部分科室仍未医疗废物处理，医疗废物打包出科室有封口及标签。本月共产生医疗废物共 kg,无医疗废物丢失现象。
2.消毒管理大多数科室能规范消毒，器械用高压消毒，一次性小
包装敷料，检验科棉球罐未消毒，胃镜室活检钳用戊二醛浸泡消毒，供应室反应普遍科室器械用后不清洗，部分科室消毒液开瓶无时间签名，能按时进行空气物表消毒，有登记，终末消毒登记不规范，个别医护人员进治疗室换药室不戴口罩。
3.储物柜放置部分科室消毒物品未放入储物盒，按消毒，清洁分
层放置，用后消毒用品未清洗规范放入储物盒，部分科室一次性用品原包装盒放置。
4.一次性用品普遍科室未用瓶口贴，一次性注射器重复使用超过
四小时。
5.手卫生本月考核七步洗手40人，大多数医护人员会七步洗手，
科室有培训记录，但医生手卫生依存性较护士差，医护人员普遍在操作前后不洗手，未按照手卫生五个时刻来执行。
6.感控登记大多科室能按要求登记，理疗科登记不全。
7.院感病例本月出院病例数份监测病例87份，无漏报病例，
上报院感病例例，院感发病率上报率较低，科室有漏报现象，重点部位监测(留置导尿) 例无感染病例。
8.感控设备科室仍用手触式水龙头，干手纸洗手液，供应室无下
送消毒物品车及清洗防护用品，供应室封口机不严，胃镜室无清洗防护用品及高压水枪。外科骨科换药室房顶潮湿，掉泥皮。
原因分析
1.医务人员对感控知识缺乏，认识不够。
2.科室负责人检查，监督力度不够。
3.科室为了节约，控制成本。
4.由于感控组人力不足，下科室检查督导不到位。
5.感控设施不齐全。
整改措施：
1.通过学习，宣传提高医务人员感控认识。
2.将新的相关法律法规，制度规范下发科室进行学习。
3.加强科室管理，科室感控组每月根据质量控制标进行自查，将存
在问题进行整改评价。
4.加强检查力度，感控组将不定时下科室进行督导检查。
5.每季度对感控工作以简报形式反馈各科室。
6.每周二周五同行政查房组下科室检查
效果评价:
1.医疗废物分类规范，输液瓶归医废处理，锐器盒重复使用。
2.器械能用高压消毒，消毒液有开瓶标识，空气消毒及时，登记齐全。
3.储物柜放置较规范
4.未用瓶口贴
5.院感上报率较低
6.医生上报院感病例科室无登记
7.感控设施部分整改