2019年医疗安全（不良）事件汇总分析
一、汇总
2019年全年共收到医疗安全（不良）事件报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。
二、不良事件上报情况分析
（一）根据不良事件上报科室分析：
2019年全年不良事件上报科室
科室例数科室例数科室例数
神经内科18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4
普内科10 骨外、创伤外科 6 后勤 1
心血管内科15 妇产科 5 药房 3
急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室11 介入手术室 1
血液净化室 4 手术室 1 影像科 3
心电图室 1 儿科0 收费处0
（二）根据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。
（三）根据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。
（四）根据不良事件类别分析
不良事件分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事件45件，辅助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1件，公共设施1件，治安事件1件，其它事件1件。
不良事件分项：跌倒/坠床事件10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非计划重返ICU 2件，非计划再次入院1件，其他事件3件，输液反应2件，药品不良反应2件，医疗器械故障1件，辅助检查4件，给药差错12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，走失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。
（五）根据导致不良事件发生的原因分析：患者因素47件，员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教育培训因素1件。
（六）根据不良事件发生场所分析：病区63件，医技部门11件，血液净化室4件，重症监护室11件，公共场所3件，门
诊药房3件，手术室1件，其它1件，病区是发生不良事件的主要场所。
（七）根据不良事件的等级分析：Ⅱ级事件（不良后果事件）14件，占14.4%；Ⅲ级事件（未造成后果事件）77件，占79.4%；Ⅳ级事件（隐患事件）6件，占6.2%；无Ⅰ级事件（警告事件）的发生。
三、不良事件原因分析及整改措施
（一）医疗相关不良事件的原因分析及整改措施
1、延迟诊断
（1）原因分析
①患者隐瞒病史（末次月经2019.08.04，且爱人长期不在家），导致医生误判；
②患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血，未进一步检查明确病因；
③经治疗后患者休克纠正，因此未行腹部CT及彩超检查；
④育龄女性急性失血，未及时请妇产科会诊。
（2）整改措施
加强业务学习，熟练掌握急危重疾病诊治流程；严格落实会诊制度，对诊断不明确、专业性强的疾病，及时请相关科室会诊，及早明确诊断。
2、医疗风险评估事件
（1）原因分析
相关人员质量安全意识不够高，患者病情评估制度落实不到位；医疗风险意识差，法律意识淡薄；医疗风险评估不足，导致医患沟通不到位；相关人员的专业技术水平有待提高。
（2）整改措施
进一步加强质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意识；进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实；加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平；加强医患沟通培训，提高医患沟通技巧。
3、非计划重返ICU
（1）原因分析
患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。
（2）整改措施
利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习，保证核心制度的落实；定期组织培训学习，提高科室人员的沟通技巧，加强科室间的沟通、协作。
4、传染病迟报
（1）原因分析
①传染病上报流程掌握不熟练；
②对于特殊传染病，医疗风险意识差；
③医患沟通不到位,病史询问不详细；
④科室与医技科室沟通不到位。
（2）整改措施
①科室组织传染病上报流程的培训，要求人人熟练掌握；
②进一步加强质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意
识；
③加强和医技科室的沟通，对于特殊病例提高警惕意识，重点追踪；
④重视医患沟通培训，提高医患沟通技巧。
（二）护理相关不良事件的原因分析及整改措施
1、跌倒、坠床事件
（1）原因分析
①高龄所致的活动无耐力，患者自身重视度不够，患者及家属依从性差；
②护士宣教不到位，巡视不及时，对于有潜在风险病人，护士未反复宣教；
③高危时间段如夜间，陪护缺失；
④老年人行动不便，卫生间台阶高。
（2）整改措施
①对活动无耐力的患者，应告知其家属24小时有人陪伴；卫生间台阶高协助患者如厕、锻炼等；
②对无陪护人员应重点交班，加大巡视力度；
③反复宣教、随时提醒；加强患者安全管理，多与患者沟通，告知患者及家属防护用具的使用；
④保持患者住院环境的整洁、干燥，避免乱堆放物品及地面积水。
2、导管滑脱事件
（1）原因分析
①患者病情原因，配合性差，家属重视度不够；护士安全风险意识薄弱，对患者非计划拔管没有预见性，未做到有效约束；
②未妥善固定，管道护理相关知识缺乏；
③护士安全风险意识薄弱，工作责任心不强，业务不熟练；
④护理人员不足，调配护士经验不足，科室未做到统筹安排；
⑤护患沟通不足，未反复强调自拔导管的危害性，护士巡视不到位。
（2）整改措施
①责任护士协助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动，避免突然改变体位引起牵拉脱出；值班护士加强夜间巡视，发现问题及时处理；反复告知留置导管的重要性；
②对于烦躁患者应准确进行风险评估，做好防范措施；责任护士离开患者时应交待同区护士帮忙看管，加强患者的约束，尽量使用手套式约束，约束带末端应固定在床边下缘，避免约束在护栏上引起移动；
③护理人员认真评估患者意识状态及合作程度，对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注；经常检查及巡视病人，将损害降到最低化；
④护理部协助医院购进3M胶带，并加强对管道固定方法的培训；
⑤护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估，确保各项工作落实并实施。
3、治疗用药事件
（1）原因分析
①医务人员违反操作规则，未严格执行查对制度及身份识别制度；
②护士执行医嘱前，未核对医嘱执行单，科室医嘱执行环节存在漏洞；
③科室备用药管理不规范，造成安全隐患；
④护士缺乏责任心，自我主观意识强，发药时未进行用药宣教；
⑤护患沟通不到位，对患者的疑问不重视。
（2）整改措施
①严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行，按照给药流程操作，给药前做到双人核对；
②护士长随时督查护理人员各项制度的落实情况，加强医嘱执行环节的督导；
③规范病房基数药品的管理，高危险药品单独存放并有醒目的标识；
④护士长加强对护理人员的责任心教育，关注护理人员的心理及情绪变化；
⑤重视患者及家属提出的质疑，护士要耐心听取，避免差错的发生。
（三）院感相关不良事件的原因分析及整改措施
1、院内感染
（1）原因分析
①患者因其特殊的自身原因，如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等，自身免疫功能低下；
②侵入性的操作，导管感染防控措施落实不到位；
③老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤；
④诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则，病房消毒隔离不到位；
⑤工作流程不到位，医务人员责任意识差，感染防控意识薄弱。
（2）整改措施
①长期卧床病人定时翻身，无禁忌症床头抬高；适当增加营养，提高患者的免疫力；
②严格掌握侵入性操作的适应症，注重操作中的环节管理，
严格无菌操作；
③老年人吞咽功能差，科室做好饮食评估，可留置胃管，避免吸入性肺炎的发生。科室加强管理，积极抗感染治疗；
④加强院感知识的培训，实施专业的指导检查，加强病原学监测分析；
⑤科室加强管道护理相关知识的学习，严格落实医院感染各项制度和规范，做好病房消毒隔离。
2、职业暴露
（1）原因分析
①护士在进行血源性职业暴露操作时，未使用防护用具；
②护士本身缺乏防范意识；未遵守操作规程；
③医疗器械原因致使分离针头与持针器时针头反弹。
（2）整改措施
①改善医疗护理操作环境，如采用安全针头注射器，提供便于丢弃锐器的设施，规范医疗废物的处理，减少锐器伤的发生；
②规范护理行为，严格遵守操作规程；
③定期对护理人员进行培训，纠正错误的护理操作，加强标准预防知识的学习。
（五）后勤相关不良事件的原因分析及整改措施
（1）原因分析
①设备未维保，突然停电后，变压器无法自动切换到备用变压器；
②未定期进行主、备电路的切换工作；
③巡查，预防不到位。
（2）整改措施
①联系变压器厂家，及时签订维保合同，定期维护；
②医远需要对各种可能发生的突发事件进行科学的风险评
估；
③加强线路、电路的检查与维护，降低运行障碍的风险。
南阳卧龙医院
质量与安全管理委员会
2020年1月14日