首营企业审批表 填表日期：
企业名称 类别 □器械生产企业 企业地址 □器械经营企业 许可证号 到期期限 执照注册号 注册资金 经营或生产范围 经营方式 拟供应品种 法定代表人 传真 联系人 联系电话 销售人员 身份证号 采购员申请原因 （签字）：
年 月 日 业务部门意见 负责人（签字）：
年 月 日 审核意见 质量管理负责人（签字）：
年 月 日 审批意见 □ 同意作为合格供货方 □ 不同意作为合格供货方 总经理或主管副总经理（签字）：
年 月 日 审核表应附资料：
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件 2、营业执照复印件 3、委托书原件