病历简介 患者，男，24岁，因雨天走路不慎滑倒，头着地，当即昏迷，不省人事。当地社区医生立即赶到现场，病人仍处于昏迷状态。检查见面色苍白，头部冷汗，脉搏细弱，呼吸快，血压未测(因当时没有血压计)，大约3分钟后苏醒。病人对自己跌倒已经无记忆。全身状况逐渐恢复正常，自述头痛。当时考虑为脑震荡，送回家休息。
当晚7时左右，家属跑来诊所，病人再度昏迷，急请医生诊治。
社区医生赶到病人家，看到病人已经处于昏迷状态，伴有呕吐。因怕延误诊治，立即备车，护送病人到上级医院。上级医院会诊医生简要地检查病人后，做头部CT，CT证实，在枕颞叶交界处颅骨下方有梭形高密度影，估计血肿量在40ml左右(见图)。
社区医生对该病人向会诊医生提出如下问题：①病人再次昏迷时，最大可能的原因是什么?②社区医生在处理此病人的过程中，有无不当之处?③社区医生如果不马上护送，会出现什么严重的后果?
若您作为会诊医生，请根据病历简介做出会诊及处理意见。
会诊意见
诊断 硬膜外血肿。
诊断依据 回家途中跌倒后立即昏迷，时间没超过30分钟，可以推断为脑震荡。回家后再次昏迷，伴有呕吐(因条件所限当时没有查眼底)，推测由于硬膜外血肿逐渐增大压迫而导致高颅压；整个病程特点为昏迷一清醒一再昏迷，符合硬膜外血肿特点。
急诊入院行头部CT检查证实：在枕颞叶交界处颅骨下方有梭形高密度影，估计血肿量在40ml左右。
初诊后，处理不当之处当时诊断为脑震荡是对的，没有错误。关键是此类脑外伤病人极容易并发颅内血肿，不应随意让病人回家。最好留下严密观察，没有条件，回家观察也要详细向家属交代严密观察哪些病情变化。通常观察的项目有：①有无头痛加重，伴呕吐(颅内压增高症状)；②呼吸、脉搏、血压变化(注意，由于库欣氏反应，早期生命体征的变化不是加快下降，而是缓慢升高)；③有无再昏迷(硬膜外血肿导致颅内压增高，甚至压迫脑组织)：④如果昏迷，有无双侧瞳孔不等大(脑疝――小脑幕切迹疝表现)等。
不及时上送会出现的后果颅内压增高到一定程度，可并发脑疝，死亡。常见的是小脑幕切迹疝(特征表现为双侧瞳孔不等大，对侧肢体瘫痪)和枕大孔疝(特征表现为呼吸骤停后心脏停跳)。本病人立即上送没有耽误诊治，对此应予肯定，但是途中没有做相应处理。最好在病人出现昏迷，考虑为高颅压时，立即进行降压处理，最简单的方法是：头部降温，同时静滴25%甘露醇200ml。
急诊手术处理①手术适应证――临床体征逐渐加重：有高颅压表现；CT扫描显示幕上血肿量＞30 ml，幕下血肿量＞30 ml。②手术原则――开颅，清除血肿彻底止血，合并脑挫伤的硬膜外血肿不缝合硬脑膜。