乡镇家庭医生签约服务项目实施方案

　　xxxx 年家庭医生签约服务项目实施方案为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目和深化医改措施全面落实，根据国务院医改办等关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知等相关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。

　　一、组织领导为加强组织管理，保证家庭医生签约服务有序开展，根据需求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下

　　二、工作目标通过开展家庭医生签约服务，建立强化医共体关系，进一步转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为重点，启动家庭医生签约服务工作；

到 xxxx 年底家庭医生签约服务覆盖率达到 30以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口签约服务覆盖率分别达到 60以上；
以后每年逐步提高签约覆盖率，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　三、基本原则坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合

　　四、签约服务主体、对象及方式

　　（一）签约服务主体由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医师团队主要由家庭医生（基层卫生机构注册的全科医师或取得执业（助理）资格的医生和乡村医生）、护士（取得护士资格证）和公共卫生医师（含公共卫生人员），成员职责家庭医生为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求；

护士协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康及生活方式指导；

公共卫生医生协助全科医生完成健康档案的建立，对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。

　　（二）签约服务对象我市签约服务重点对象为 65 岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压病、型糖尿病、结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、 0-6 岁儿童（尤其是留守儿童）、孕产妇、精神病在家康复者、残疾、计划生育特殊家庭、建档立卡贫困人口以及其他有签约服务需求的农村居民。

　　（三）签约服务方式卫生院组织成立 9 个家庭医师团队，分别通过入户签约，老年人健康体检时为居民签订家庭医师服务，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为 1 年，每位居民或家庭同期只能选择同一团队，期满后居民或家庭可续约或选择其他家庭医生团队签约。

　　五、签约服务基本内容

　　（一）基本医疗服务优先提供对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治、合理用药指导；
提供健康问题咨询，帮助签约服务对象选择适宜就医路径，为签约居民或家庭提供约定的其他基本医疗服务。

　　（二）基本公共卫生服务按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）为签约人群提供基本公共卫生服务；
为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实现动态管理；
开展健康公众咨询及健康知识讲座；
为重点人群提供针对性的健康管理服务，包括0-6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压病、型糖尿病患者健康管理服务、严重精神障碍患者管理服务、肺结核患者健康管理服务等；
提供预防接种服务、中医药健康管理服务；

　　（三）健康管理服务为居民的健康需求提供个性化的健康服务，帮助患者设计不同的服务内容。

　　六、签约服务类型

　　（一）初级服务包型适用于建立健康档案的居民，型适用于 65 岁以上的老年人。服务内容包括基本医疗和基本公共卫生服务内容，提供部分个性化服务，包括每年开展一次健康状况评估，提供健康指导；

　　（二）中级服务包型适用于高血压、糖尿病等慢性病患者型适用于重症精神疾病患者型适用于孕产妇型适用于残疾人型适用于0-6岁儿童型适用于结核病

　　（三）特需服务包除提供基本公共卫生服务和基本医疗服务外，对特需人群如居家养老、慢性病患者等重点人群提供个性化健康管理服务，

　　七、签约收费标准根据上级主管部门要求，暂时不收取签约服务费。

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