南开大学因私出国、出境人员申请表
姓 名 曾用名 性别 男□女□ 籍贯 出生日期 职务 职称 出生地 所在单位 文化程度 婚姻状况 已□ 未□ 离□ 家庭住址 政治面目 出访国家或地区 联系电话 在外停留起止日期 申 请 出 国 理 由
申请人签字：
年 月 日 申请人单位院级领导意见：
签字并加盖单位公章
年 月 日 教务处（本科生）
研究生院（研究生）
领导意见并加盖公章
人事处领导意见并加盖公章 保卫处领导意见并加盖公章 财务处（注册中心）领导意见并加盖公章 学生工作办公室领导意见（本科毕业生）并加盖公章
房产处（学生宿舍办公室）领导意见并加盖公章 国际学术交流处领导意见并加盖公章 学校领导意见 注意事项: 1、请申请人用钢笔认真填写此表
2、在校生单位领导签署意见后，请先到教务处或研究生院等单位依次进行会签
后再到国际学术交流处，校领导意见一栏由国际学术交流处代办。
3、请在校学生务必办理暂时离校手续。
因私出国、出境人员政审表
基本情况
姓 名_____________ 性 别______________
出 生 地_____________ 出生年月______________
文化程度_____________ 职 务______________
职 称_____________ 政治面目______________
婚姻状况_____________ 出访国家或地区______________
个人简历：
家庭状况
家庭主要成员姓名、年龄、工作单位、有无问题
国内外主要社会关系，有无问题
申请人在本单位做何种工作，表现如何，是否接触机密
申请人此次出国或出境的事由，是否可靠
申请人有无民事、刑事案件及未了事宜
申请人是否同意其自费出国或出境，有无其他要求
党委（支部）公章
因私出国、出境人员表现鉴定
党支部（章）
年 月 日
鉴定提纲：申请人动乱以来思想、行为两方面的具体表现
说明申请人是否在单位经过清理，是否属双清对象
注意事项：此鉴定务必由申请人单位党支部负责人用钢笔认真填写
鉴定材料一份，不得复印
填好鉴定表后，请负责人加盖单位党支部公章