上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血,主要表现为呕血与黑便,可伴有相关病症的临床表现,是常见的急症。引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急慢性胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、应激性溃疡等。临床可根据病史、X线钡餐造影、胃镜、B超检查等,明确引起出血的原发病。本病属中医血证中的“吐血”、“便血”范畴。社区医生遇到上消化道出血尤其是大出血患者时,在积极分析判断可能的病因时,应同时进行治疗,以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命。本文特从中西医的不同角度出发探讨一下对于上消化道出血的治疗方案。
西医治疗方案
一般治疗方案大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位,对于呕血病人应去枕平卧,头偏向一侧,防止血液吸入气管发生窒息;已有休克或老年患者应给予吸氧;有呕血或出血量大或考虑为食管静脉破裂出血者应禁食,少量出血可适当进流食;对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理,记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量,保持静脉通路,必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
补充血容量方案首先可输入右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血浆代用品,以及与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液;右旋糖酐24小时内≤1 000 ml,以免抑制网状内皮系统,加重出血倾向。对于失血过多者或已出现休克表现者,当血红蛋白6时,才有利于诱导血小板向出血部位聚集,以促进凝血块的形成而达到止血的目的。此外,pH>6时,胃蛋白酶的活性丧失,使凝血块中的纤维蛋白不再发生溶解,使已形成的凝血块不再被消化、破坏,从而可更好地达到止血的目的。②生长抑素:研究证实,生长抑素有直接降低门静脉压力的作用,因此,用于治疗门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血有较满意的疗效。常用的制剂有两种,即14肽的生长抑素(施他宁)及8肽的生长抑素类似物奥曲肽(善宁)。生长抑素对治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。③血管加压素:主要用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。常用的制剂是垂体后叶素,其作用机制是通过对内脏血管的收缩作用使门静脉的血流量减少,从而降低门静脉的压力。由于该药有较多不良反应,尤其是引起血压升高、心律失常、心绞痛甚至发生心肌梗死等,故多主张对年龄较大的患者同时使用硝酸甘油治疗。近年来,又有新型制剂三甘氨酰赖氨酸加压素(可立新或称特利加压素)用于临床,其不良反应较少,疗效也较为肯定。④其他止血药物:口服凝血酶(立止血)或去甲肾上腺素(正肾上腺素)等溶液,口服白药或白及粉等。静滴还可选用酚磺乙胺(止血敏)或氨甲苯酸(止血芳酸)等药物。⑤预防食管静脉曲张破裂再出血的药物:β受体阻滞药普萘洛尔(心得安),每日口服30～80 mg(使心率维持55～60次/分或降低基础心率的25%),可预防再出血。另外5-单硝酸异山梨醇亦有类似预防再出血的作用。
内镜下止血治疗①局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液,具有强烈收缩作用,使血液凝固和血管闭塞,少数患者可出现短暂的恶心、呕吐及上腹不适等不良反应。②组织黏合剂,如国产TH胶,有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30 000 U溶于生理盐水30 ml中喷洒。③经内镜注射硬化剂至曲张的静脉,对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。④高频电凝止血或激光止血,成功率>90%,适用于不宜手术的高危患者,特别是血管硬化不宜止血的老年患者。⑤微波组织凝固止血。⑥热凝止血。
介入放射治疗少数门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血者,在经其他方法初步止血后,如患者有条件行肝移植术,可先采用经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS),为肝移植术创造条件或时机,可使门静脉压力显著降低,以防止食管静脉曲张破裂出血。此外,也可采用经皮肝胃冠状静脉栓塞术,用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败患者的治疗。
手术治疗消化性溃疡、胃癌并发出血,或食管静脉曲张破裂出血经上述处理后,仍不能止血者,可考虑行外科手术治疗。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易复发,如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。食管、胃底静脉曲张破裂主要采用胃底静脉断流术,或脾切除加脾肾静脉分流术。
常见出血治疗方案
消化性溃疡出血疗效最好的药物是奥美拉唑,40～80 mg/日静注或静滴,也可用西米替丁3～4次/日,400 mg/次静滴,或雷尼替丁3～4次/日,每次50 mg静滴。上述3种药物用药3～5天血止后皆改为口服。可同时用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100 ml中口服或作鼻胃管滴注,也可用凝血酶口服每次用量一般为2000～20 000 U,1～6小时可重复1次。如果经常规药物等方法治疗后出血仍不能停止时,可采用以下治疗措施:①在内镜直视下采用高频电灼、热探头、微波或激光等方法治疗。②可采用将凝血酶或6%～8%去甲肾上腺素溶液等止血药物直接喷洒在溃疡出血部位。③将药物注射到溃疡出血部位内或四周,以达到止血的目的,常用的药物有1:10 000肾上腺素、高渗盐水、无水酒精及硬化剂等。④可将组织胶(一种黏合剂)直接涂布于出血部位而达到止血的目的。
食管、胃底静脉曲张破裂出血 ①垂体后叶素是首选药物,但作用时间短,以往主张小剂量用药,垂体后叶素20 U溶于5%葡萄糖200 ml中,于20分钟内缓慢静滴,必要时每3～4小时可重复应用,但≥3次/日为宜。浓度过大、滴速过快,可使全身小动脉和平滑肌收缩,不良反应较多,可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状,并可引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死,因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。②生长抑素可减少内脏血流量30%～40%,一般用奥曲肽0.1 mg加入10%葡萄糖静脉推注,继以每小时25～50 μg加入10%葡萄糖1 000 ml中滴注24小时。③食管静脉曲张破裂出血,可采用三腔二囊管压迫止血治疗,即时止血效果较好,但食管及胃气囊压迫后患者常不易耐受,且常有吸入性肺炎、窒息,压迫部位糜烂、溃疡或组织坏死等并发症发生,必须严格遵守技术操作规程。④当药物治疗后出血已经基本停止者,可在内镜下于曲张静脉内或外行硬化剂注射或行曲张静脉套扎术,或者两种方法同时使用,是较为理想的治疗方法。但少数患者可发生穿孔、出血、溃疡形成等并发症。
炎症性疾患引起出血 一般用H2受体拮抗剂(西咪替丁200 mg或法莫替丁20 mg,静滴,2次/日),质子泵抑制剂(洛赛克20 mg,静滴,1～2次/日);亦可用冰水加去甲肾上腺素洗胃。
凝血酶原时间延长引起出血 可以静脉注射维生素K1 10 mg,1次/日,连续使用3～6天;安络血10 mg,肌注或经胃管注入胃腔内,每2～4小时用1次。以适量的生理盐水溶解凝血酶,制成每毫升含50～500 U的溶液,口服或经胃镜局部喷洒,每次常用量2 000～20 000 U,严重出血者可增加用量,每1～6小时用1次。
中医药治疗方案
胃中积热型吐血紫暗或成咖啡色,甚则鲜红,常夹有食物残渣,口臭口苦,心烦不安,大便色黑如漆,舌红苔黄,脉滑数。治法:清胃泻热,降逆止血。方药:生大黄10g,黄连10g,黄芩10g,生地榆10g,紫珠草10g,茜草根10g,血竭5g,生甘草6g。中成药可选新清宁片。
肝火犯胃型吐血鲜红或紫暗,口苦目赤,胸胁胀痛,心烦易怒,失眠多梦,或见赤筋红缕,痞块,舌边红苔黄,脉弦数。治法:清肝泻火,凉血止血。方药:龙胆草10g,山栀10g,夏枯草8g,牡丹皮10g,黄芩10g,生地黄15g,生白芍10g,茜草10g,炒地榆10g,紫珠草10g。
脾不摄血型病程日久,时发时止,吐血暗淡,黑便稀溏,腹胀纳差,面色萎黄,头晕心悸,神疲乏力,口淡或流涎,或畏寒肢冷,舌淡苔薄白,脉细弱。治法:健脾益气,摄血扶中。方药:党参10g,黄芪12g,白术10g,茯苓10g,当归10g,炒地榆12g,炒蒲黄10g,血余炭10g,三七6g,干荷叶10g,炙甘草6g。中成药可选人参归脾丸合荷叶丸。
瘀阻胃络型便血或伴吐血,血色紫暗,或有血块;胃脘疼痛,痛有定处,痛如针刺;舌质紫或有瘀点,脉细涩。治法:祛瘀止血,活血行瘀。方药:生蒲黄10g,五脂灵6g,茜草12g,延胡索8g,川楝子10g,三七5g,花蕊石12g,旱莲草15g。中成药可选云南白药。