梁剑荣 郑小明
摘 要 目的：观察腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合对2型糖尿病（T2DM）患者术后血糖的影响。方法：收集并回顾性分析82例均拟行腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合术式的胃癌合并T2DM患者，对比手术前后FBG、2hPG、HbA1c值及术后血糖改善情况的变化。结果：术后1、3和6个月患者的FBG、2hPG和HbA1c值均明显低于术前（P<0.05），期间血糖改善有效率比较均存在显著差异（P<0.05），其中术后6个月的血糖改善有效率明显高于术后1个月和3个月（P<0.05）。结论：腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合术式能有效改善T2DM患者的血糖，疗效确切，值得临床进一步试用。
关键词 腹腔镜远端胃癌根治术 uncut roux-en-Y吻合 2型糖尿病 术后血糖
中图分类号：R735.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）09-0047-03
Effect of laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy on postoperative blood sugar in patients with type 2 diabetes mellitus
LIANG Jianrong*， ZHENG Xiaoming
（the Third Department of General Surgery， Zhaoqing First Peoples Hospital， Guangdong Zhaoqing 526000， China）
ABSTRACT Objective：
To observe the effect of laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy on postoperative blood sugar in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods：
The data from 82 cases of patients with gastric cancer complicated with T2DM were collected and retrospectively analyzed， who underwent the laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy. The changes of the FBG， 2hPG， HbA1c values before and after operation and the improvement of blood sugar after operation were compared. Results：
The values of FBG， 2hPG and HbA1c were significantly lower at 1， 3 and 6 months after operation than before （P<0.05）. There were significant differences in the effective rate of blood sugar improvement at 1， 3 and 6 months after operation （P<0.05） and the effective rate of blood sugar improvement at 6 months after operation was significantly higher than those at 1 and 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion：
The laparoscopic distal gastrectomy by uncut roux-en-Y gastrojejunostomy can improve blood sugar in patients with T2DM with clinically definite effect and worthy of trial in clinic.
KEy WORDS laparoscopic radical distal gastrectomy；
uncut roux-en-Y gastrojejunostomy；
type 2 diabetes mellitus；
postoperative blood sugar
癌症已成为全球人类死亡的主要原因，其中胃癌在癌症相关死亡率中位居第2位[1]。同时，由于我国居民日常饮食和生活方式的改变，胃癌合并2型糖尿病（T2DM）的患者正在逐年增加[2]。近年来大量国外研究表明，胃癌合并T2DM患者术后血糖可得到有效控制，部分患者甚至可以停止降糖治疗和饮食干预[3]。目前，腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合式用于胃癌患者消化道重建的临床应用较为广泛[4]。本研究通过观察腹腔镜远端胃癌根治術uncut roux-en-Y吻合对T2DM患者术后血糖的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究，收集2016年1月至2018年10月我院收治的82例胃癌合并T2DM患者，均拟行腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合术式，其中男性53例，女性29例；
年龄43～70（56.83±8.21）岁，糖尿病病史1～15（8.23±1.78）年，胃癌病程0.5～2（1.38±0.42）年，TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ 期 47例，Ⅲ 期为 32 例；
疾病类型：胃体部癌30例，胃窦部癌 52例。
1.2 纳入与排除
纳入：①术前均已经胃镜病理证实胃腺癌，且具备手术指征；
②均符合中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中的诊断标准[5]，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；
③生存期6个月以上。排除：①胃癌复发的糖尿病患者；
②合并其他感染性疾病或惡性肿瘤或糖尿症并发症患者；
③身体状况较差，不能耐受麻醉及手术者；
④临床资料不齐全者。
1.3 治疗方法
术前3 d控制患者空腹血糖在6.0～7.0 mmol/L，均按常规胃肠道手术进行术前准备，术前12 h禁食，8 h禁水。采用仰卧位，静脉吸入联合麻醉，腹腔镜检查：①在脐下切口约1 cm，放置气腹针，建立CO2气腹，保持压力12～15 mmHg；
②置入10 mm 套管针作为观察孔，放入腹腔镜镜头，再将12 mm 套管针分别置入右锁骨中线平挤处和左侧腋前线肋下，5 mm 套管针分别置入左锁骨中线平脐和右腋前肋缘下；
③探查腹腔脏器及胃内肿瘤情况并进行远端胃切除及D2淋巴结清扫；
④取距Treitz韧带45 cm处空肠，于结肠前行残胃空肠侧吻合，于此吻合口下方约35 cm处行空肠Braun吻合，Braun吻合口长度约8～10 cm距Treitz韧带15 cm。在距胃空肠吻合口10 cm处的上升空肠袢用无切割作用的闭合器阻断空肠。⑤检查吻合口无出血、狭窄和吻合口漏，关闭肠系膜裂孔并冲洗腹腔。将引流管置于十二指肠残端，于右侧引出体外后缝合切口。术后依据血糖的测量结果调整口服降糖药物及注射胰岛素用量，胃癌进展期患者术后采用奥沙利铂+替吉奥方案化疗。
1.4 观察指标
①采用罗氏Cobas Integra 800全自动生化分析仪和岛津Shimadzu LC-2030高效液相色谱仪测定测量患者术前和术后 1、3、6 个月的FBG、2hPG、HbA1c值；
②根据美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准[6] 对患者术后1、3、6个月后的血糖改善情况进行评价。显效：患者HbA1c<6.5%，FPG<5.6 mmol/L和2hPG<7.8 mmol/L，不需要降糖药物和胰岛素治疗；
有效：患者HbA1c 6.5%～7.0%，FPG 5.6～6.9 mmol/L和2hPG 7.8～11.0 mmo/L，降糖药物和胰岛素使用剂量减少；
无效：患者FPG、2hPG和HbA1c值无变化，降糖药物和胰岛素使用剂量没有减少，有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 手术前后FBG、2hPG、HbA1c值比较
术后1、3和6个月患者的FBG，2hPG和HbA1c值均明显低于术前，具有统计学意义（P<0.05，表 1）。
2.2 术后1、3、6个月的血糖改善情况
术后1个月、3个月和6个月之间的血糖改善有效率比较均存在显著差异（P<0.05），其中术后6个月患者的血糖改善有效率明显高于术后1个月和术后3个月，具有统计学意义（P<0.05，表2）。
3 讨论
T2DM是临床中较为常见的且主要以高血糖为特点的慢性代谢类疾病[7]。近年来，用于治疗糖尿病的新药相继上市，但是很多患者仍不能达到期望的血糖控制效果。目前，研究指出胃癌手术可以显著缓解胃癌合并T2DM患者的血糖水平[3]，然而不同手术方法对糖尿病的治疗效果仍存在争议[8]。本研究中82例患者均接受腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合术式，患者在术后6个月的有效率显著高于术后1个月和术后3个月，说明该手术方式对于2型糖尿病患者血糖的控制效果确切，且随着时间的推移愈加明显。
uncut roux-en-Y吻合为近年来采用的消化道重建新型方式，通过对胃空肠及空肠吻合口之间的肠管进行非离断式阻断，减少对患者肠道神经功能及血液循环的影响[9]。同时，该术式可减少胃蛋白酶和胃酸的分泌，促进胃排空，避免碱性反流。
本研究采用腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合对T2DM患者的术后血糖变化情况进行观察，结果显示患者术后第 1、3、6 个月的FBG、2hPG和HbA1c值与术前相比均呈逐渐下降趋势。胰岛素抵抗，主要表现为胰岛素介导的葡萄糖吸收降低，是T2DM的主要特点之一[10]。研究表明，在受到食物刺激后，近端小肠的K细胞可产生与胰岛素抵抗有关的抑胃肽[11]。因此本研究中采用uncut roux-en-Y吻合术式的T2DM患者效果确切，可能与术后食物不经过近端小肠，导致抑胃肽分泌减少，有效提高胰岛素敏感性，促使葡萄糖代谢得到改善有关[12]。
本研究仅比较腹腔镜远端胃癌根治术uncut rouxen-Y吻合术式对2型糖尿病患者治疗前后的血糖指标变化，存在样本量较小、无其他手术方式对照的不足之处，在今后的研究中应进一步深入研究来证实上述结果。
综上所述，腹腔镜远端胃癌根治术uncut roux-en-Y吻合术式对T2DM患者的血糖改善情况较好，疗效确切，值得临床进一步试用。
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