附件 1：
白银市平川区创建全国文明城市调查问卷
（共 42 道题）
居民朋友，您好！
我们正在本区进行白银市全国文明城市测评的问卷调查。您的意见将对文明城 市创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷 内容（在合适的选项里打“√”），谢谢！
您的性别：□男 □女 您是：□本市居民
您的年龄：□16～35 岁 □36～55 岁 □56 岁以上 eq \o\ac(□,外)eq \o\ac(□, )地户籍在本市工作 □外地临时来此
您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员
eq \o\ac(□,军)eq \o\ac(□, )事武警人员 □企业单位人
员 □专业技术人员 □进城务工人员 □下岗失业人员 □离退休人员
□在校学生 □其他
请市民朋友选定答案后用“○”圈定选项前的字母。
1.您是否参加过本区或本单位组织的网上访谈、基层宣讲、展览展示等 中国梦主题教育活动？
A、经常参加 B、偶尔参加 C、没参加 D、不清楚
2.您经常能在本区媒体上或周边环境看到有关社会主义核心价值观的宣 传吗？
A、经常能 B、偶尔能 C、没看到 D、不清楚
3.以下哪些属于社会主义核心价值观“24 个字” 内容？
A、富强 民主 文明 和谐 B、自由 平等 公正 法治
C、爱国 敬业 诚信 友善
4.您知道本区开展过“最美家庭”评选表彰活动吗？
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心
5.您知道本区开展征集“好家风好家训”活动吗？
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心
6.您知道本区开展道德模范、最美人物、时代楷模、身边好人的学习宣 传活动吗？
A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心
7.您对近年来本区评选出的道德模范、最美人物、时代楷模、身边好人 的先进事迹了解吗？
A、非常了解 B、了解一些 C、不了解 D、不关心
8.您知道志愿服务精神的内容吗？
A、奉献、友爱、互助、进步 B、学习雷锋、奉献他人、提升自己
C、关爱他人、关爱社会、关爱自然 D、不知道
9.您对志愿服务活动的态度是：
A、支持并积极参与 B、支持并很少参与
C、理解但不参与 D、不支持
10.您对周围的志愿服务活动氛围是否感到满意？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
11.您对政府各职能部门依法办事和文明执法的情况如何评价？
A、好 B、多数部门较好
C、个别部门较好 D、不好
12. 您对本区窗口单位（政务大厅）服务质量满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
13.您经常看到所在周边环境中“讲文明树新风”公益广告吗?
A、经常看到 B、看到一些 C、看不到 D、不清楚
14．近年来您参加过本地区或本机关、本社区、本单位的法治宣传教育 活动吗?
A、经常参加 B、偶尔参加 C、没有参加 D、不清楚
15.请您对本区居民遵法、学法、守法、用法情况进行评价？
A、很好 B、一般 C、较差 D、不清楚
16.您经常能在媒体看到政府或有关部门定期发布的诚信“红黑榜”吗？
A、经常能 B、偶尔能 C、没看到 D、不清楚
17.您是否参加过单位或社区（村）组织的以诚信为主题的教育实践活动？
A、经常参加 B、偶尔参加
C、没有参加 D、想参加的时候没人组织
18.您在本区生活中是否经常接触到虚假违法广告?
A、经常 B、不经常 C、从来没有 D、不清楚
19.您对行政执法监管部门的工作如何评价？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
20.您对本区义务教育还满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
21.您觉得本区民风淳朴、热情好客吗？
A、是 B、不是 C、不清楚
22.您觉得本区居民遵守社会公德的意识如何（公共场所无喧哗吵闹、争 吵谩骂、乱扔垃圾、随地吐痰、损坏公物等现象）？
A、好 B、不好 C、不清楚
23.您知道本区经常开展慈善捐助、扶贫帮困、支教助学、义务献血、植 绿护绿、环境保护等公益活动吗？
A、知道 B、不知道 C、不关心
24.您在本区生活是否具有安全感？
A、有 B、基本有 C、没有 D、不清楚
25．您认为本区黄赌毒等现象是否得到有效控制？
A、是 B、没有 C、不清楚
26.近两年来，您是否经常参加环境保护、生态文明主题活动？
A、经常参加 B、偶尔参加 C、没有参加 D、不清楚
27.您是否经常参与本区组织的各种形式精神文明创建活动？
A、经常参加 B、偶尔参加
C、没有参加 D、想参加没人组织
28.您知道“白银精神”的内容吗？
A、艰苦奋斗、创业奉献 B、创新创业、和谐共进
C、艰苦奋斗、和谐进取 D、不知道
29.您知道白银价值观的内容吗？
终身学习、创造财富、追求高尚
包容、尚德、崇法、诚信、卓越
以人为本、共创和谐 D、不知道
30.本区正在创建全国文明城市，您的态度是？
A、非常支持 B、支持 C、不支持 D、无所谓
31.您对本区开展全国文明城市创建活动满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
32.您经常能在本市媒体上或沿街电子屏、广告牌看到关心、关爱未成年 人成长的公益广告宣传吗？
A、经常能 B、偶尔能 C、没看到 D、不清楚
33.您对我区文明校园创建工作如何评价？
A、好 B、中 C、差
34.您觉得目前我区中小学校德育课、少先队活动课的落实情况如何？
A、好 B、中 C、差
35.您对本区教师的师德师风的评价？
A、好 B、中 C、差
36.您对中小学实施《国家学生体质健康标准》，落实体育课程设置和课 时安排的情况如何评价？
A、好 B、中 C、差
37.您所在的或您周围的社区有没有未成年人开展文体活动的设施、场所？
A、有 B、很少 C、不清楚 D、没见过
38.您对我区加强网吧管理工作如何评价？
A、好 B、中 C、差
39.您觉得我区校园周边社会文化环境如何？
A、好 B、中 C、差
40.您对社区的日常服务管理还满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
41.您对本区社区邻里守望相助、社会道德风尚还满意吗？
A、满意 B、基本满意 C、不满意 D、不清楚
42.您认为“尊老爱幼、男女平等、夫妻和睦、勤俭持家、邻里团结”是 每个居民都必须遵循的（）
A、社会公德 B、职业道德 C、家庭美德 D、个人品德
您对我区创建全国文明城市还有什么意见或建议？
全卷答毕，再次表示感谢。
附件 2：
白银市创建全国文明城市问卷调查
重点内容统计表
（街道用）
街道（盖章）：
时间：
年
月
日
街道总户数
入户数
入户率
1.社会主义核心价值观的知晓率（见 2.3）
知晓率
2.志愿服务活动的认同率和支持率（见 8.9.10）
认同率
支持率
3.全民法治宣传教育的普及率（见 14.15）
普及率
4.义务教育的满意率（见 20）
满意率
5.依法行政的满意率（见 11.12）
满意率
6.精神文明创建活动的群众参与率（见 27）
参与率
7.全国文明城市创建活动的支持率（见 30）
支持率
8.全国文明城市创建活动的群众满意率（见 31）
满意率
城乡居民对创建全国文明城市工作的意见或建议（必填）：
附件 3：
白银市创建全国文明城市问卷调查重点 内容统计表
（单位部门用）
单位（盖章）：
时间：
年
月
日
单位干部职工总人数
问卷调查人数
调查率
1.社会主义核心价值观的知晓率（见 2.3）
知晓率
2.志愿服务活动的认同率和支持率及满意率（见 8.9.10）
认同率
支持率
2.志愿服务活动的认同率和支持率及满意率（见 8.9.10）
满意率
3.全民法治宣传教育普及率（见 14.15）
普及率
4.义务教育的满意率（见 20）
满意率
5.依法行政的满意率（见 11.12）
满意率
6.创建活动干部职工的参与率（见 27）
参与率
7.创建活动的支持率（见 30）
支持率
8.创建活动的满意率（见 31）
满意率
干部职工对创建全国文明城市工作的意见或建议（必填）：