目录
一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 (2)
二、项目指标趋势分析 (3)
四、不良事件上报情况 (11)
五、核心制度落实情况 (13)
六、医学装备管理落实情况 (13)
七、院感分析 (13)
九、总结及工作安排 (15)
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 (16)
一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析
检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）
二、项目指标趋势分析
1.标本采集量错误率（逐步下降）
通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。
2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）
22 出具检验报告单及时率 ≥90% 83.97% 87.8% 23 报告质
量及规范 检验报告不正确率
≤5% 0.37% 0.25% 25 危急值管理 危急值通报率
100% 100% 100% 26 危急值通报及时率
≥99%
99.77%
99.8%
0.1%
10%
科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。
3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）
80%
4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）
2小时
通过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对检验试验室内TAT优化，缩短出报告时间。
5.危急值通报及时率（逐步升高）
系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步升高。9月通报及时率达到100%。
三、呈不良趋势的指标分析
（一）抗凝标本凝集率
1.抗凝标本凝集率升高原因分析
统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:
1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科内讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
2. 柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
血沉标本凝集率升高
人
机
料
法
环
责任心不强
培训学习不够
没按规范操作
电脑老旧
抽血试管改变
沟通制度落实欠缺 奖惩制度未
落实
场地小
文员、抽血护士、运送人员 设备不够
操作流程规范
根据二八法则，主要原因为：检验科采用仪器法做血沉，更改血沉试管；抽血护士未按照标准操作混匀；缺新试管操作培训。
3.整改措施
（1）严格遵守操作规程；护理人员按标准操作。
（2）加强业务知识培训；临床科室进行培训学习。
（3）增加医护之间沟通；检验人员下临床与护士培训沟通。
（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV）
目标30min
门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。
1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
血常规出
报告时间延长
人
机
料
法
环
TA T 意识
熟练度
仪器老旧
数量不够
试剂反应时间长
故障率高
流程不清悉
方法未改进
无赏罚制度
场地小
2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则，主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。
3.整改措施
（1）门诊血常规优化流程：①优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。②门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。③血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。
（2）添置新血细胞计数仪。
（三）出具检验报告单及时率
本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%，但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这种情况科室进行了原因分析：
1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要
检
验报告及时率不达 标的原因
技术人员
试剂
设备
制度、流程
环境
制度、流程执行不佳
TA T 意识不强
手术得当，无需使用抗生素
检验设备数量不足
设备临时故障
质控品问题致使质控不过
门诊检验场地小
SOP 文件不熟悉
流程培训不到位
人员不足
试剂不稳定
环境吵闹
90%
程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则，主要原因为：：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。
3.根据主要原因，采取以下整改措施
（1）门诊血常规优化流程；简化提高工作效率，提高服务意识；
（2）Lis系统预警；
（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，
四、不良事件上报情况
3季度不良事件有4例：
（一）原因分析
其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规范和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。
（二）整改措施
1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。
2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度
3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。
4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。
5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。
五、核心制度落实情况
通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。
六、医学装备管理落实情况
通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。
七、院感分析
1.存在问题或改进项目：
（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限
（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。
（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标
（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规范。
2.科室讨论内容及原因分析：
（1）检验科无护理人员，没有接受专门的消毒规范培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。
（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。
（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。
（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。
3.整改措施：
（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。
（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期内使用。
（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关
人员，方便监测。科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.
（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规范登记。科室定期检查。
八、投诉纠纷情况
本季度本科室未发生投诉纠纷
九、总结及工作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。
2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。主要表现责任心上面，质控小组加强监管。
3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。
4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。
5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。
6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。
质控员签名：科主任签名：年月日年月日
附件：科室医疗质量PDCA案例分析表
科室医疗质量PDCA案例分析表
科室检验科时间2017.7月至 2017.9月项目负责人杜利军项目成员李素梅、陈飞宇监测项目缩短门急诊血常规检验TAT时间
存在问题血常规检验出报告时间只有47%合格率
原因分析（分析时可选用柏拉图、鱼骨图等图表，可另加附页）：
1.门诊血常规优化流程；
2.简化提高工作效率，提高服务意识；
3.Lis系统预警；
4.仪器更换；
预期目标血常规检验出报告时间合格率达80%
P：计划（PLAN）（包括改进方案与完成时间）
1.优化流程制度 8月完成
2.改进lis系统，系统预警 7月完成
3.启用新引进血细胞分析仪BC5390CRP 9月D：实施（DO）（具体措施）
（1）优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。（2）门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。（3）血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。
A：处理（ACT）（改进后形成的制度或流程）
通过持续改进和监测数据分析
针对每一个月数进行改进分析
C：检查（CHECK）（具体改进措施的落实）
改进后效果监测（尽量用数据和图表展示前后对比及改进效果，可另加附页）记录人签名陈飞宇科主任签名杜利军