选择合适种类的降压药物 在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上,应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要≥2种的合适药物合用。
配伍原则为疗效叠加、协同或互补;不良反应互相抵消;防治结合、全面达标;少花钱多办事,提高效价比;少担风险多获效益,取得理想的效险比。
客观评价与判定病人的高、中、低危险性,治疗强度务必与病情程度相匹配,避免“忽左忽右”的错误,避免对低危者的治疗过度,或者对高危者的用药不足等不规范医疗行为。
了解所选药品的循证医学证据,按最新的临床指南选药,在有条件的情况下,可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药,但不排除合用有证据的老药。
个性化用药、针对性应强。譬如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性,选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物,不仅降血压,而且一举多得,综合保护靶器官及其二级预防,治疗效率应该最大化。
有人认为,单用ACEI/ ARB不如复方降压片的降压效果好,其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。医生最好根据患者情况制订一个最适合的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
值得提示,上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB),因为它们的半衰期较长,应避免仅用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前,就草率换药;还应避免未能合理配伍合适药物。
如何把握在选药方向正确的基础上体现个性化用药特点
最好用药模式:根据合适的情况,选择合适的药物,用于合适的病人。
要注意因时、因药、因病而异,也就是在用药中体现出时程、药品以及病人病情特点的个性化。要掌握合适的时程个性化:对高危病人应该尽早用药,尽快达标,平稳保护;对于低危病人,要温和用药,和谐达标。
掌握各类、个药的个性化特点:选择合适的药物品种、剂量、用法、时程、配伍等。兼顾其降压作用(85%～90%)和降压外作用(15%～10%),须知降压是硬道理,降压外作用依赖降压作用。具体特点如下。
●长效钙通道阻滞剂:没有强制禁忌证。可推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠期妇女、黑人高血压等,以及肌酐(>3～4 mg/dl)和血钾较高(>5.5 mg/dl)的严重肾功能不全患者。
●ACEI优先适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
●ARB优先适应证:老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰,房颤,代谢综合征。
●利尿剂是最佳配角,它可增加30%～50%的降压幅度,还能加快达标。
●β阻滞剂单独降压幅度较小,最适合用于:高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心率过速的情况等。
掌握各种疾病的个性化特点,即用于优先(强)适应证,熟知降压疗效依赖于降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等。
笔者一直强调医家治病,有如兵家打仗,用药如用兵,所以医生选方用药一定要仔细斟酌,考虑周全。下一期将主要讲解高危人群:冠心病及其等危症选药的针对性如何把握;中危人群:三高、吸烟及肥胖患者如何选药?